新醫改背景下鄉村醫療衛生機構的現狀與完善

馬純紅

（湖南省社會科學院，湖南 長沙 410003）

新醫改背景下鄉村醫療衛生機構的現狀與完善

馬純紅

（湖南省社會科學院，湖南 長沙 410003）

鄉村醫療衛生機構是農村衛生服務網絡最基本的單位，根據對湖南鄉村兩級衛生醫療衛生機構的調研，目前主要存在鄉鎮衛生院公益性質不明確、財政保障機制不健全、服務條件不完善、衛技人才不完備等四方面的問題，在新一輪醫改啟動的背景下，亟需從強化責任、明確性質、定向投入、健全服務、充實人才等五方面著力加以完善和解決。

新醫改；鄉村醫療衛生；現狀；完善

鄉村醫療衛生機構在農村最基層為廣大農民群眾提供基本醫療衛生服務，為保障廣大農民的健康、方便群眾看病就醫發揮著至關重要的作用。2009年4月7日國家公布新醫改方案，規定三年內將大力發展農村醫療衛生服務體系。 加快建立健全以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為骨干、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡，支持邊遠地區村衛生室建設，實現全國每個行政村都有衛生室，并完善鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心建設標準。為在新醫改中有效建設和完善基層醫療衛生服務體系，我們對湖南鄉村兩級醫療衛生服務機構的現狀進行了調研。

一 鄉村醫療衛生服務機構的現狀和問題

近年來，湖南農村衛生服務體系建設總體發展。農村合作醫療得到普及，全省農村已實現了全面覆蓋。農村醫療衛生服務機構不斷健全，條件逐步改善，保證了全省每個鄉鎮有一所衛生院，建有5926個村衛生室。但問題也比較突出，主要體現在：

（一）公益性質不明確

鄉鎮衛生院是農村三級醫療衛生網絡的樞紐，是農民就近就醫的主要場所。中共中央、國務院《關于進一步加強農村衛生工作的決定》中明確規定“調整后的鄉鎮衛生院由政府舉辦”。但由于前些年鄉鎮衛生院時而上劃縣管，時而下放鄉管，政策的不穩定性導致了鄉鎮衛生院管理體制不順，削弱了鄉鎮衛生院在三級醫療預防保健網中的樞紐作用，鄉鎮衛生院職能不準、定位不清，轉向了辦院謀生，忽略了公共衛生服務與管理職能，使農村衛生事業一度發展緩慢。到目前為止，全省絕大部分縣（市）沒有為鄉鎮衛生院確定編制性質，鄉鎮衛生院無固定可靠的經費投入保障，均為自收自支單位，主要依靠在醫療服務中創收解決工資待遇及運轉經費，其公益性質沒有得到充分體現，導致農民對服務差、收費多不滿意，鄉鎮衛生院對條件差、病人少不滿意。

（二）財政保障機制不健全

調研中發現，各地受財力限制或基層政府重視程度不同，投入比例與額度差別大。截至去年底，全省鄉鎮衛生院用于項目建設資金達 10.54億元，國家和省財政投入 4.14億元，其他需縣級財政配套和鄉鎮衛生院自籌。縣級財政財力弱且隨意性強，“財政狀況好一點，縣里主要領導高興一點，衛生局長肯跑一點，衛生投入就多一點”，調研中不乏這樣的反映。同時，鄉鎮衛生院負債較重。據統計，全省已完成建設任務的1880所鄉鎮衛生院中，建設負債達3.38億元，平均每所負債18萬元。沉重的債務進一步削弱了鄉鎮衛生院的公益性質。由于缺乏財政保障，一些鄉鎮衛生院已處于癱瘓或半癱瘓狀態。有的鄉鎮衛生院職工輪流上班或不上班，抽出時間搞副業，有的鄉鎮衛生院則被迫停業，只是每月新農合患者去醫院報銷藥費時才開門營業幾日。

（三）服務條件不完善

鄉鎮衛生院原有基礎差，項目資金量少，遠不能滿足農民公共衛生和基本醫療服務需求，目前全省有近三分之一的鄉鎮衛生院功能不全，相當部分鄉鎮衛生院的經營場所仍是60年代的建筑，房屋破舊，年久失修，危房面積多，而且缺乏基本的檢查設備與醫療設施，大部分鄉鎮衛生院只擁有100mAX光機、B超機、顯微鏡各一臺，外加"體溫表、血壓計、聽診器"老三件，這些設備功能低，只能用于簡單的檢查，心電圖、肝功能等項目因為沒有配套設備而無法開展。如岳陽某區能勉強開展三大常規檢驗的鄉鎮衛生院只有 4所，全區鄉鎮衛生院業務用房僅6892平米，實際床位僅110個。隨著新農村建設的進一步深入和新型農村合作醫療的全面普及，鄉鎮衛生院的基礎設施、設備、技術等軟硬件建設滯后進一步呈現，雙方的供需差距也進一步拉大。村衛生室建設難度更大，全省有43000個村衛生室需要建設，現在建設的還不到七分之一。尚未建設的村衛生室條件簡陋，根本無法達到標準村衛生室要求。

（四）衛技人才不完備

目前全省鄉鎮衛生院在職衛生技術人員中，高、中級職稱只占11%，大專及以上學歷不到30%，有106所鄉鎮衛生院至今沒有一名執業醫師。鄉鎮衛生院工作人員中，超過三分之一的醫生沒有經過正規醫學院的學習，護士中也有五分之一沒有經過護理知識的學習或培訓，他們有相當一部分是半路出家、子承父業的醫務人員，其中不少難以獨立、及時有效地處治病人。缺乏高素質醫務人才，沒有學科帶頭人，更沒有技術過硬的業務骨干，農村衛生技術人才的嚴重匱乏，已成為制約農村醫療衛生服務體系完善的最大瓶頸。首先是人才引不進。編制問題和待遇問題沒有解決，工作缺乏歸屬感、成就感和穩定感，使得全省有三分之一的鄉鎮衛生院近10年來沒有錄用1個大專生。其次是人才留不住。鄉鎮衛生院沒有財政保障，工資待遇必須依靠醫療業務獲得，人才紛紛另謀出路。如澧縣某鄉衛生院5年進修培養37人，到去年年底只留下不到5人。第三是水平難提升。鄉村醫療隊伍素質不一，2003年實行鄉辦鄉管或縣鄉共管體制時，涌入了大量非技術人才，層次較低，基礎較差，很難通過執業資格考試。同時培訓進修機會少，素質難以提高。

二 完善鄉村醫療衛生服務機構的若干建議

完善鄉村醫療衛生服務機構是新醫改政策的題中之義，也是新農村建設的重要內容。“小病不出鄉、大病不出縣”，被認為是降低基層群眾就醫成本和緩解大醫院接診壓力的有效途徑。在新醫改政策推行的背景下，切實加強而不是削弱包括鄉鎮衛生院在內的基層醫療力量已漸成共識。作為直接關涉到農民的身體健康與和諧社會的順利建設的重要內容，鄉村醫療衛生服務機構需要從認識上、投入上和體制上加以推進。

（一）提高認識，納入考核內容

在新醫改政策完善農村三級醫療衛生服務網絡的過程中，有必要明確各級政府的責任意識，將鄉村兩級衛生醫療機構的建設、管理和發展作為社會主義新農村建設的重要內容，一并謀劃、一并建設、一并考核，將縣級財政投入農村衛生工作的情況納入對縣級黨委、政府的年度考核內容，確保農村衛生工作作為農村工作的重要內容。

（二）明確體制，確保公益性質

新醫改的一項重要原則就是突出公益性質，要求鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構，要嚴格界定服務功能，明確規定使用適宜技術、適宜人才、適宜設備和基本藥物，為廣大群眾提供低成本服務，維護公益性質。鄉鎮衛生院承擔著所在鄉鎮的公共衛生和基本醫療服務責任，在農村防病治病、解決農民看病難、看病貴的問題上具有不可替代性，是落實基本醫療衛生制度的三大服務主體之一，也是國家公共財政必須保障的重點。因此，應堅持鄉鎮衛生院的公益性質，突出政府舉辦，將其作為全額預算事業單位管理，或參照國家對社區衛生服務機構的政策，明確鄉鎮衛生院為財政補助的事業單位性質，并根據實際制定鄉鎮衛生院人員編制標準。

（三）定向投入，保障機構運行

新醫改提出，要明確收支范圍和標準，實行核定任務、核定收支、績效考核補助的財務管理辦法，并探索實行收支兩條線、公共衛生和醫療保障經費的總額預付等多種行之有效的管理辦法。在實行中可以將鄉鎮衛生院的業務收入全部上繳財政，根據對鄉鎮衛生院的服務項目、服務內容、服務數量的目標考核，財政撥付人員工資和工作經費。為避免新的大鍋飯問題，可以通關確立基本服務包，實行總成本核算，加強成本管理，嚴格控制和確定農村衛生服務的總成本，對基本醫療部分實施質量監控，對公共衛生部分進行定期檢查。同時，通過財政轉移支付的方式進行建設債務剝離，將鄉鎮衛生院從建設負債中解脫。并擔負退休人員的全額工資和醫療保障，切實解決鄉村醫生的后顧之憂。

（四）健全服務，改善基本條件

新醫改要求完善鄉鎮衛生院，加快實施農村衛生服務體系建設與發展規劃，積極推進農村醫療衛生基礎設施和能力建設，在每個鄉鎮辦好一所衛生院，采取多種形式支持村衛生室建設，大力改善農村醫療衛生條件，提高醫療衛生服務質量。在實行中，首先要明確完善的重點。基礎設施、業務用房、醫療設備、職工住房等問題不能一簇而上，應有梯度和重點。根據目前調研的現狀，要真正實現農民就近就醫，病有所醫，鄉鎮衛生院的業務用房建設和常規醫療設備配置是重中之重。新醫改政策在完善鄉鎮衛生院的過程中，中央和地方資金流向應往這方面適度傾斜。其次，要明確完善的方向。新醫改規定，鄉鎮衛生院負責提供公共衛生服務和常見病、多發病的診療等綜合服務，并承擔對村衛生室的業務管理和技術指導等工作，村衛生室承擔行政村的公共衛生服務及一般疾病的診治等工作。因此，在建設的過程中統籌規劃，避免重復建設與顧次輕彼。

（五）充實人才，提升醫療水平

農村醫技人才的培養要從短期、中期和長期三個方面著力。短期方面，可通過農村衛生對口扶貧工作，建立健全城市醫療機構對口支援農村衛生工作的長效機制，派出一支隊伍，帶好一所醫院，培養一批人才，服務一方群眾。中期方面，加強對農村醫技人才的技能培訓。省級財政每年安排培訓經費，保證每3-5年每個農村醫技人才有1次培訓進修的機會，培養造就本地名醫。長期方面，實行高校定向培養農村醫技人才制度，采取降分、免費等方式，定向招生、定向培養、定向服務。同時，規范基層衛生人員晉升高級職稱的優惠政策，實行適度傾斜，并積極探索農村衛生技術人員在職學歷教育的新途徑，為現在職人員獲取執業資格創造條件，從而創造引進人才、留住人才和提升人才的長效機制。

[1]孫淑云.我國農村鄉鎮衛生院體制改革的政策法律分析[J].中國軟科學,2006,(10).

[2]劉婧.農民就醫需求與鄉鎮衛生院醫療服務可及性研究[Z].農村.農業.農民(A版),2009,(2)

[3]龔守棟.加快鄉鎮衛生院的改革與發展[J].發展研究,2009, (1).

[4]劉夢羽.鄉鎮衛生院的“雞肋”困境[J].中國報道,2009,(2).

[5]林萬龍.政策干預與農村村級醫療服務機構的發展[J].中國農村經濟,2008,(8).

（責任編校：周欣）

C915

A

1673-2219（2012）09-0108-02

2012―06―06

馬純紅（1977―），女，湖南懷化人，湖南省社會科學院副研究員，研究方向為農村社會學。