完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)一例報(bào)道

黃平，蔡國(guó)豪，周衛(wèi)平

(海南省人民醫(yī)院胃腸外二科，海南海口570311)

·短篇報(bào)道·

完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)一例報(bào)道

黃平，蔡國(guó)豪，周衛(wèi)平

(海南省人民醫(yī)院胃腸外二科，海南海口570311)

腹腔鏡；胃癌；D2根治術(shù)

胃癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，目前外科手術(shù)仍是其治療的最主要手段。對(duì)早期及較早期的進(jìn)展期胃癌，行腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)的療效已獲得較廣泛的認(rèn)可，成為腹腔鏡消化道外科中較為熱點(diǎn)的手術(shù)方式之一。腹腔鏡胃癌手術(shù)報(bào)道逐年增加，手術(shù)適應(yīng)證亦逐步擴(kuò)大，由早期胃癌拓展到較早的進(jìn)展期胃癌，淋巴結(jié)清掃范圍亦由D1、D1+逐步發(fā)展到D1，手術(shù)方式也從腹腔鏡輔助向完全腹腔鏡手術(shù)邁進(jìn)。2012年5月10日我科施行了完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)(D1式清掃、畢-Ⅱ術(shù)式吻合)1例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，男性，67歲，住院號(hào)：661158；因“反復(fù)上腹部疼痛6個(gè)月”于2012年5月5日入院，經(jīng)胃鏡及病理診斷為胃竇腺癌，潰瘍面約2 cm×3 cm，術(shù)前腹部CT、胸片等檢查未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤無(wú)明顯腔外侵犯，于2012年5月10日在全麻下行完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)(D2式清掃、畢-Ⅱ術(shù)式吻合)。手術(shù)方法：全麻氣管插管成功后取改良式截石位，術(shù)野常規(guī)消毒后鋪巾。于臍下做弧形切口長(zhǎng)約1.2 cm，建立氣腹，維持氣壓于11～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。通過(guò)此Trocar置入30°腹腔鏡。在腹腔鏡監(jiān)視下，在左側(cè)腹直肌外緣與肋弓連線交點(diǎn)略下方置入一15 mm Trocar，作為主操作孔。在右側(cè)腹直肌外緣與肋弓連線交點(diǎn)處置入一5 mm Trocar，雙側(cè)腹直肌外緣臍水平略上方各置入5 mm Trocar。手術(shù)者站立于患者左側(cè)，必要時(shí)移到兩腿之間，扶鏡者站在患者兩腿之間，第一助手站在患者右側(cè)。術(shù)中探查明確腫瘤位于胃竇部，腫瘤未侵犯漿膜層，肝臟、腹膜、盆腔及腹腔、大網(wǎng)膜均未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶，無(wú)腹水。取頭低腳高位，將大網(wǎng)膜向膈面牽拉，超聲刀自橫結(jié)腸中段切除網(wǎng)膜向左側(cè)切至脾下極，向右側(cè)切開(kāi)，直達(dá)橫結(jié)腸肝曲。切除橫結(jié)腸系膜前葉、清除第14、15組淋巴結(jié)，剝離胰腺被膜達(dá)胰腺上緣。切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈，清除第6組淋巴結(jié)；調(diào)整體位為頭高腳低，撬高左肝，沿左肝下緣打開(kāi)小網(wǎng)膜至賁門(mén)右側(cè)，并沿胃小彎自上而下清掃賁門(mén)右淋巴結(jié)群，清除肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)離斷胃右動(dòng)靜脈，清除腹腔動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)。根部離斷胃左動(dòng)脈，清除了胃左動(dòng)脈干。裸化胃大小彎側(cè)擬切除處網(wǎng)膜。于幽門(mén)下約3 cm處用直線切割閉合器切斷十二指腸，再在胃體中上部用直線切割閉合器切斷胃體，將病灶裝入標(biāo)本袋。提起空腸，約距十二指腸韌帶40 cm處空腸腸壁及胃體前壁大彎側(cè)各開(kāi)一小口，置入直線切割閉合器閉合，在橫結(jié)腸前行胃與空腸吻合，再行3-0可吸收線全層縫合窗口，漿肌層加固縫合。用蒸餾水沖洗腹腔，吸凈腹腔內(nèi)滲液，檢查無(wú)出血，于肝下及左側(cè)膈下各放置硅膠引流管一根自Trocar孔引出。關(guān)閉氣腹，撤出腹腔鏡及Trocar，擴(kuò)大左上腹15 mm Trocar口約5 cm，將標(biāo)本袋自此口取出。縫合Trocar切口，術(shù)畢。

2 結(jié)果

本病例順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為300 min，術(shù)中出血為100 ml。患者術(shù)后第2天能自主下床活動(dòng)，術(shù)后第3天肛門(mén)排氣，術(shù)后8 d順利康復(fù)出院。術(shù)后無(wú)腹腔感染，無(wú)吻合口漏。術(shù)后病理：胃印戒細(xì)胞癌，浸潤(rùn)至漿膜下，上下切緣干凈，區(qū)域淋巴結(jié)見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌7/40。近端切緣距腫瘤邊緣7.5 cm，遠(yuǎn)端距腫瘤5.5 cm。

3 討論

目前腹腔鏡下胃癌根治術(shù)主要包括腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)和完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)，它們的主要區(qū)別在于消化道重建的不同，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)需要借助上腹部小切口，而完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)則是在腹腔鏡下完成所有操作。相對(duì)腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)而言，完全腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小、手術(shù)應(yīng)激更輕、胃腸干擾更小、美容效果更好。但腹腔鏡下消化道重建難度大，操作復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)大，早期缺乏手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，幾乎所有的腹腔鏡胃癌手術(shù)都采用腹腔鏡輔助下手術(shù)，目前只有國(guó)內(nèi)極少數(shù)大型醫(yī)院才開(kāi)展完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)，而我院在開(kāi)展大量腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上積累了較豐富的腹腔鏡下血管解剖、分離和手工縫合等手術(shù)技巧[1]，在此基礎(chǔ)上我們成功完成了我省首例完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)。

完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)的難度在于胃周淋巴結(jié)D2式清掃及消化道重建，由于胃周淋巴轉(zhuǎn)移途徑復(fù)雜，淋巴結(jié)分組多，淋巴結(jié)清掃是胃癌根治手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。腹腔鏡胃癌D2淋巴結(jié)的規(guī)范清掃：首先，行胃周淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)沿著特有的胃周筋膜間隙游離，操作更為容易、快捷，而且?guī)缀醪粫?huì)引起出血；其次，腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)分區(qū)域進(jìn)行清掃，避免重復(fù)及遺漏。這就要求術(shù)者有嫻熟豐富的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn),熟悉胃周微創(chuàng)解剖的特點(diǎn)以及掌握腔鏡淋巴結(jié)清掃的技巧。本研究術(shù)中總共清掃出40枚淋巴結(jié)，其中7枚經(jīng)病理證實(shí)有癌轉(zhuǎn)移。

所有的消化道離斷及重建均需要ENDO-GIA，選擇合適的釘倉(cāng)是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。胃壁切除時(shí)采用泰科的綠釘直線切割閉合器(60-4.8)，因?yàn)槲副谳^腸壁厚，血運(yùn)豐富，一般閉合腸管的藍(lán)釘直線切割閉合器(60-3.5)閉合胃壁后易出現(xiàn)創(chuàng)面出血，所以我們選擇成釘高度4.8的直線切割閉合器來(lái)行胃壁的離斷。而由于綠釘較厚，胃空腸吻合時(shí)不易插入腸腔內(nèi)，則采用成釘高度3.5的藍(lán)釘直線切割閉合器。行胃與空腸吻合后會(huì)留有一窗口，因?yàn)榇丝诓皇钦R面，不易再用閉合器閉合，須腔鏡下手術(shù)縫合，這就需要我們熟練并掌握腔鏡下的縫合技術(shù)，縫合不當(dāng)術(shù)后易出現(xiàn)吻合口瘺。

消化道重建方式有畢-Ⅰ術(shù)式、畢-Ⅱ術(shù)式和Roux-en-Y吻合。畢-Ⅰ術(shù)式吻合較符合人體生理，但切除范圍受限，切除過(guò)大易導(dǎo)致吻合張力大，從而增加吻合口瘺的機(jī)會(huì)[2]。Roux-en-Y吻合操作較為復(fù)雜，所以筆者采用了畢-Ⅱ術(shù)式吻合。消化道重建如在胃后壁與空腸吻合則更加理想，這樣吻合口不易成角，減少吻合口狹窄的機(jī)會(huì)，但胃后壁吻合腔鏡下不易暴露，吻合難度大，殘留的窗口縫合難，故我們采取胃前壁吻合。

筆者采用了新的手術(shù)方法使完全腔內(nèi)腹腔鏡胃癌根治術(shù)成為可能。但該方法操作技術(shù)要求高，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，使用切割閉合器釘艙多，費(fèi)用高；由于術(shù)中缺乏手的觸覺(jué)，小病灶的術(shù)中定位較困難，須術(shù)中胃鏡輔助；術(shù)野可能被污染，腫瘤可能擴(kuò)散等不足，有待進(jìn)一步改進(jìn)與創(chuàng)新。

[1]牟一平,陳其龍,徐曉武,等.保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)[J].中華外科雜志,2006,44(3)：200-201.

[2]徐曉武,牟一平,嚴(yán)加費(fèi),等.應(yīng)用腹腔鏡輔助D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的臨床觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2008,88(31)：2195-2197.

R735.2

D

1003—6350（2012）18—135—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.063

2012-06-13)

黃平(1978—)，男，海南省瓊海市人，主治醫(yī)師，碩士。