持續腰大池引流在腦挫裂傷患者術后中的應用

林鵬，曹作為，夏鷹，金虎

（海口市人民醫院神經外科，海南?？?70208）

持續腰大池引流在腦挫裂傷患者術后中的應用

林鵬，曹作為，夏鷹，金虎

（?？谑腥嗣襻t院神經外科，海南?？?70208）

目的探討腦挫裂傷術后持續腰大池引流的臨床意義。方法回顧性分析106例應用持續腰大池引流方法治療的腦挫裂傷術后患者的臨床診治資料。結果全組106例，恢復良好88例，中殘14例，重殘3例，死亡1例，發生腦積水6例。結論腦挫裂傷術后持續行腰大池引流能有效清除蛛網膜下腔中的血性腦脊液，在降低顱內壓、防治腦血管痙攣（CVS）及外傷性腦積水等方面有積極的治療意義。

腦挫裂傷；手術；引流

腦挫裂傷患者往往伴有外傷性蛛網膜下腔出血，易引起高顱壓、腦血管痙攣及外傷性腦積水等并發癥。本文對我院2009年3月至2011年6月收治106例腦挫裂傷手術患者進行總結分析，在清除血腫及挫傷失活腦組織的同時，行持續腰大池引流的治療方法，療效顯著，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組106例，其中男74例，女32例，平均15～65歲，年齡41.5歲，受傷至手術時間1.5～21 h，平均8.3h。入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)4～5分36例，6～8分70例。術前已有腦疝者23例，占21.7%，均為單側瞳孔散大。術前均經CT掃描證實為腦挫裂傷，伴有蛛網膜下腔出血及硬膜下或腦內血腫，血腫量20～100 ml，平均48.6 ml。術前雙側瞳孔散大者排除在外。

1.2 治療方法根據影像學檢查合理設計手術方案，術中清除血腫及挫傷失活腦組織，徹底止血，術前有腦疝或術中見腦挫裂傷面積較廣泛者予去骨瓣減壓，術后即行腰大池引流。穿刺點一般選擇在腰3、4椎間隙。

1.3 術后處理持續閉式引流3～7 d，嚴格無菌操作，引流管的高度可根據腦脊液引流量及壓力變化調整，記錄每日的引流量及顏色變化，每日腦脊液引流量控制在250～300 ml為宜，如引流液變清則拔除引流管。

2 結果

術后1例死于大面積腦梗塞，存活的105例中，隨訪6～12個月，按格拉斯預后評分(GOS)：良好88例(83.8%)，中殘14例（13.2%），重殘3例（2.8%）。6例出現交通性腦積水（5.7%），行腦室—腹腔分流術后好轉；硬膜下積液5例，2例行鉆孔引流術，3例保守治療后硬膜下積液消失。整體治療效果顯著。

3 討論

在對顱腦損傷患者救治中，除了清除血腫、去骨瓣減壓、脫水降顱壓等措施外，防治因腦血管痙攣所引發的腦繼發性病理損害仍是一項重要手段。有研究表明，外傷性蛛網膜下腔出血（t-SAH）是腦外傷后引起腦血管痙攣的重要因素之一[1]。在顱腦損傷患者中有超過1/3發現有腦血管痙攣表現[2]。關于蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的發病機制，目前大多數學者認為是由于蛛網膜下腔出血后血管內皮功能障礙導致NO介導的內皮依賴性血管舒張反應下降和炎癥反應的作用，導致血管舒張和收縮平衡失調的結果[3]。故傷后盡早將血性腦脊液引流出來，不但可以直接降低顱內壓，改善腦循環，還可以加快促進腦神經功能的恢復，降低預后神經功能障礙發生率。臨床上已有經驗表明t-SAH后行腰大池持續引流出血性腦脊液，能有效地預防和減少腦血管痙攣，降低傷殘率和死亡率[4]。本組的綜合救治效果良好亦證明此點，其次對預防和減少外傷性腦積水有積極意義。本組腦積水發生率僅為5.7%，明顯低于文獻報道的20.5%[5]。外傷性腦積水是腦外傷后再次損傷的重要因素[6]。發生t-SAH后血性腦脊液對腦膜產生刺激，引起無菌性炎癥反應，使蛛網膜和軟腦膜產生粘連，以及積血堵塞蛛網膜顆粒導致腦脊液循環和吸收障礙，另嚴重腦外傷直接造成脈絡叢和室管膜損害[7]。這些因素均可促進腦積水的發生。故及時引流出血性腦脊液能有效地減少和預防外傷性腦積水的發生率。通過持續腰大池引流，使蛛網膜下腔中的積血不斷減少和被新鮮腦脊液置換，減少無菌性炎癥反應發生以及防止蛛網膜顆粒阻塞，同時能有效地降低顱內壓，改善腦循環。但過量的引流會使蛛網膜下腔塌陷，不利于血性腦脊液引出，易引起蛛網膜下腔粘連，故應用合適的引流裝置，通過適當控制腦脊液的引流量，使蛛網膜下腔保持充盈、腦脊液流動順暢狀態，才能防止粘連，達到最佳的治療效果。通過實踐總結，筆者認為腦挫裂傷術后持續腰大池引流能有效清除蛛網膜下腔中的積血，在降低顱內壓、防治腦血管痙攣及外傷性腦積水等方面有著積極的治療意義。

[1]Ayer RE,zhang JH.Oxidative stress in subarachnoid haemorrhage：significance in acute brain injury and vasospasm[J].Acta Neurochir suppl,2008,104：33-41.

[2]Oertel M,Boscardin WJ,Obrist WD,et al.Posttraumatic vasospasm：the epidemiology,severity,and time course of an underesti-mated phenomenon：a prospective study performed in 299 patients [J].Neurosurg,2005,103(5)：812-824.

[3]牟青春,王峰,孫濤.蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的研究進展[J].醫學綜述,2009,5(11)：1659-1661.

[4]韓擁勝,趙伍兵,高薇,等.腰大池持續引流在神經外科的應用體會[J].海南醫學,2010,21(6)：73-75.

[5]江基堯,朱誠.現代顱腦損傷學[M].上海：第二軍區大學出版社,1999：289-299,465-471.

[6]陳宏頡,鄭兆聰,王如密,等.廓清蛛網膜下腔出血在外傷手術中的意義[J].福州總醫院學報,2007,14：90-91.

[7]周煜.外傷后腦積水的發生機制和治療的研究進展[J].醫學綜述,2009,15(18)：2783-2785.

R641

B

1003—6350（2012）18—096—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.046

2012-05-14）

林鵬（1972—），男，海南省文昌市人，副主任醫師，碩士。E-mail:lp1506@163.com