微血管減壓術治療腦神經血管壓迫綜合征43例臨床分析

陳煥雄，夏鷹，史克珊，陳敏，鄭忠濤，于正濤

（海口市人民醫院神經外科，海南海口570208）

微血管減壓術治療腦神經血管壓迫綜合征43例臨床分析

陳煥雄，夏鷹，史克珊，陳敏，鄭忠濤，于正濤

（海口市人民醫院神經外科，海南海口570208）

目的探討乙狀竇后入路微血管減壓術（MVD）治療腦神經血管壓迫綜合征的臨床療效。方法回顧性分析我科自2009年6月至2011年6月來應用MVD治療腦神經血管壓迫綜合征43例（面肌痙攣21例，三叉神經痛20例，舌咽神經痛2例）的臨床資料，對其治療療效進行分析。結果20例三叉神經痛及2例舌咽神經痛患者術后疼痛立即消失；21例面肌痙攣患者中19例術后痙攣立即消失，2例術后3 d痙攣消失。所有患者未見聽力下降、面癱、眩暈、血腫及腦脊液漏等并發癥。術后隨訪2～24個月，43例患者均無復發。結論MVD治療三叉神經痛、面肌痙攣及舌咽神經痛是安全有效的，創傷小，并發癥少，復發率低，是目前治療腦神經血管壓迫綜合征的最佳方法。

微血管減壓術；面肌痙攣；三叉神經痛；舌咽神經痛

腦神經血管壓迫綜合征包括三叉神經痛、面肌痙攣及舌咽神經痛等。“顱神經受到血管壓迫”為其發病主要原因的說法，目前已得到公認[1]。隨著顯微神經外科和影像學的不斷發展，國內外已廣泛開展微血管減壓術治療面肌痙攣、三叉神經痛及舌咽神經痛等顱神經疾病。自2009年6月至2011年6月，我科采用乙狀竇后入路MVD治療腦神經血管壓迫綜合征43例。取得較好療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組男22例，女21例；年齡40～75歲，平均52.5歲；病程1～13年。三叉神經痛20例，表現為顏面部驟發性電擊、刀割、燒灼或針剌樣疼痛；20例患者均服用卡馬西平治療，其中患側拔牙4例；曾做射頻治療2例，周圍支封閉治療2例。面肌痙攣21例，表現為一側面部肌肉陣發性不自主抽搐發作。舌咽神經痛2例，均為男性患者，入院后均應用利多卡因咽部試驗進行確診，他們均為其他方法治療無效的難治性患者。所有患者均行橋腦小腦角區薄層(5 mm)CT及MR掃描，排除顱內占位性病變；并行MR血管斷層成像(MRTA)觀察神經是否有血管接觸表現，顯示責任血管與受累神經之間的關系。為臨床提供可靠的影像學支持。此外還進行聽力、聽覺誘發電位、咽反射、聲帶等檢查，以了解腦神經功能情況。

1.2 手術方法氣管插管全麻，側臥位將乳突置于術野最高點，做乳突后發際內長約5 cm的縱行切口，于星點處用磨鉆磨開一小骨孔后用銑刀銑開一約2.5 cm大小骨窗，靠近橫竇及乙狀竇邊緣。面肌痙攣、舌咽神經痛則“U”形切開硬腦膜，開口對向乳突；三叉神經痛則“⊥”形切開硬腦膜，開口對向乙狀竇橫竇夾角。在顯微鏡下用明膠海棉置于小腦表面向內下輕輕牽拉小腦半球耐心釋放腦脊液減壓。對于三叉神經痛，于橫竇乙狀竇夾角處進入，打開橋腦小腦池進一步放出腦脊液，注意避開巖靜脈，在顯微鏡下對三叉神經全程進行檢查，尋找責任血管并弄清與三叉神經的關系，將責任血管松動并移開，將Teflon棉扯松成“鼠屎”狀大小墊入其間，尤其要將腦神經入腦干段(REZ)與責任血管墊開。對于面肌痙攣和舌咽神經痛，于面聽神經下方打開處延髓小腦池，進一步放出腦脊液。充分顯露所要探查的顱神經及入根區，仔細游離與顱神經關系密切的血管，尋找壓迫REZ的責任血管及用Teflon棉墊開，不但要使責任血管移開腦神經，尤其要注意與REZ處的腦干面隔離開。

2 結果

本組20例三叉神經痛及2例舌咽神經痛患者術后疼痛立即消失，21例面肌痙攣患者中，19例術后痙攣發作立即消失，2例術后3 d痙攣消失。所有患者未見聽力下降、面癱、眩暈、血腫及腦脊液漏等并發癥。術后隨訪2～24個月，43例患者均無復發。

3 討論

3.1 發病原因及診斷原發性三叉神經痛、面肌痙攣及舌咽神經痛是小腦橋腦角區（CPA區）常見的神經外科疾病[2]，其發病的主要原因被公認為與存在的血管與神經相接觸有關，特別是REZ是血管壓迫的關鍵部位，該部位缺乏雪旺氏細胞的包裹，對血管的搏動刺激或壓迫特別敏感，是產生三叉神經痛、面肌痙攣、舌咽神經痛的直接原因，也是MVD的關鍵部位。故學者將其統稱為腦神經血管壓迫綜合征[3]，其主要的表現為顱面部所支配區域的疼痛及肌肉痙攣，是嚴重影響人類生活質量的常見疾病之一。MR血管斷層成像(MRTA)能直觀有效的顯示責任血管與受累神經之間的關系，是神經血管壓迫的診斷依據及MVD手術的重要依據。特別是3D-TOF成像方法在超薄層基礎上的血管流動增強效應，在不明顯丟失靜態結構分辨率的基礎上突出細小血管的結構，從而可以同時顯示細小的神經與血管結構及兩者之間的關系。本組43例患者均做MRTA掃描，均能清晰地顯示細小血管的責任血管與受累神經，并且在MVD中得到證實。

3.2 手術治療體會微血管減壓術是在腦干周圍血管神經復雜的狹小區域內進行，要求術者具有高超的顯微操作技巧和熟悉的解剖知識。這對提高術后療效、減少并發癥至關重要。我們的體會是：(1)術前病例選擇時，應注意鑒別診斷，不典型病例應慎重手術。MRTA檢查不但可明確病因診斷，亦能明確壓迫神經的責任血管來源和走向。微血管減壓術的療效與術前MRTA的表現有密切相關性，MRTA是神經-血管壓迫的診斷依據及MVD手術依據之一。(2)取側臥位，頭稍前屈，使乳突處最高，最好頭架固定頭部。(3)采用耳后小切口，骨窗大小約2.5 cm，要求顯露橫竇及乙狀竇邊緣。對于三叉神經痛者取“⊥”型切開，指向橫竇乙狀竇角；對于面肌痙攣及舌咽神經痛取“U”狀切開，指向乙狀竇緣。(4)開始抬起小腦時，可用一窄條明膠海棉片墊于小腦表面，“循序漸進式”置入，緩慢充分釋放橋池和蛛網膜下腔腦脊液，使小腦半球塌陷，形成足夠手術空間。這樣既不會過度牽拉造成小腦損傷，更可防止牽拉過度及腦脊液放出過快造成相關血管破裂出血。(5)巖靜脈要小心保護，影響操作時只要順其表面的小腦方向剪開附著的蛛網膜，松動后即可推開，不要輕易切斷巖靜脈。本組無一例巖靜脈損傷。(6)責任血管的判定是手術成功和術后療效好壞的關鍵步驟之一。多數病例在顯微解剖分離完成后即可發現責任血管；如無法確認明確血管壓迫神經根時，應注意是否探查到神經根進出腦干處，腦干表面有無血管壓迫。多根血管壓迫神經根在臨床上也較常見，術中難以確認哪一根是責任血管時應將血管與神經逐一分離并分別墊上減壓材料將其隔離。(7)處理責任血管要完全，特別是腦神經入腦干段(REZ)，不但要去除血管對神經的壓迫，更要去除責任血管對腦干的擠壓。(8)Teflon棉應扯松捻成“鼠屎狀”墊入，因長條形不易滑脫，避免經常受腦組織波動或腦脊液沖刷而脫落造成復發，另外扯成“鼠屎狀”的Teflon棉遇腦脊液后蓬松可起到良好的隔離和減壓作用。本組43例患者術后療效滿意，隨訪均無復發。MVD常見的并發癥有聽力下降、面癱、眩暈、血腫及腦脊液漏等[4]，本組43例患者均未見并發癥發生，術中注重操作技巧可減少并發癥的發生。

總之，血管壓迫是原發性三叉神經痛、面肌痙攣及舌咽神經痛發生的主要原因。微血管減壓術治療三叉神經痛、面肌痙攣及舌咽神經痛是安全有效的，其創傷小神經功能保留完好且復發率低，是目前治療腦神經血管壓迫綜合征的最佳方法。注重術中手術操作技巧是提高療效、降低術后并發癥的關鍵。

[1]Papeix.C,Vidai JS,de seze J,et al.Immunosuppressive therapy is more effective than interon in neurompelitis optia[J].Mult scler, 2007,13(2)：256-259.

[2]Lennon VA,Kryer TJ,Pittock SJ,et al.IgG marker of optic-spinal multiple sclerasis binds to the aquaporin-4 Water channel[J].J Exp Mat,2005,202(4)：473-477.

[3]Lennon VA,Wingerchuck DM,Kryer TJ,et al.A serum autoantibody mark of neuromyelitis optica,distinction from multiple Sclerosis[J].Lancet,2004,364(9451)：2106-2112.

[4]朱蔚林,漆松濤.微血管減壓術治療進展[J].國際神經病學神經外科雜志,2007,34(5)：425-430.

Clinical analysis on the therapeutic effect of microvascular decompression in the treatment of 43 neurovascular compression syndromes.

CHEN Huan-xiong,XIA Ying,SHI Ke-shan,CHEN Min,ZHENG Zhong-tao,YU Zheng-tao.Department of Neurosurgery,People's Hospital of Haikou City,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo analyze the therapeutic effect of microvascular decompression on neurovascular compression syndromes.MethodsFrom June 2009 to June 2011,43 patients of neurovascular compression syndromes treated by microvascular decompression were analyzed retrospectively,including 21 patients of facial spasm, 20 patients of trigeminal neuralgia,2 patients of glossopharyngeal neuralgia.ResultsPain was immediately abolished in the 20 patients of trigeminal neuralgia and the 2 patients of glossopharyngeal neuralgia.Spasm was immediately abolished in 19 of the 21 patients of facial spasm,which was abolished 3 days post-operation in the remaining two patients of facial spasm.There were no complications in all the patients,such as hearing low,facial palsy,dizzy, leakage of cerebrospinal fluid.No recurrence was found during the follow-up of 2～24 months.ConclusionMicrovascular decompression is effective and safe for treating neurovascular compression syndromes,with mini trauma and low recurrence.

Microvascular decompression;Facial spasm;Trigeminal neuralgia;Glossopharyngeal neuralgia

R651.1+2

A

1003—6350（2012）18—091—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.043

2011-09-23)

陳煥雄（1968—），男，海南省文昌市人，副主任醫師，學士。E-mail：hnchx1118@yahoo.com.cn