肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎62例臨床分析

鄭成芳，周小敏，王慧，謝華健，陳壯榮

(儋州市第一人民醫院內三科，海南儋州571700)

肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎62例臨床分析

鄭成芳，周小敏，王慧，謝華健，陳壯榮

(儋州市第一人民醫院內三科，海南儋州571700)

目的總結肝硬化合并自發性腹膜炎患者的臨床特點。方法回顧性分析62例肝硬化合并自發性腹膜炎患者的臨床診治資料。結果肝硬化合并自發性腹膜炎常見癥狀有發熱、腹痛、腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛和腸鳴音減弱等。62例患者中有16例腹水細菌培養陽性(25.81%)，其中革蘭氏陰性菌11例，革蘭氏陽性菌5例。腹水C反應蛋白(CRP)陽性17例，陽性率為27.42%。初始選用頭孢派酮予7 d治療，有效36例，有效率為58.06%。經初始治療無效的26例患者改用亞胺培南靜脈注射7 d，均有明顯好轉。結論肝硬化病情險惡、發展快、并發自發性腹膜炎比率高，腹水培養陽性率低，病死率高，在綜合治療的的基礎上，盡早應用有效抗菌素有利于控制病情。

肝硬化；肝功能衰竭；腹膜炎

自發性細菌性腹膜炎(Spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是由致病菌經腸道、血液或者淋巴系統引起的腹腔感染，是在無腹腔內臨近器官直接細菌感染來源(如腸穿孔、腸膿腫)的情況下發生于腹腔的感染。SBP是肝硬化常見的并發癥，9.7%～35.4%住院的肝硬化腹水患者有SBP[1]。腹膜炎的發生常致使已處于肝功能衰竭的硬化患者病情進一步惡化，導致腎功能衰竭、感染性休克，甚至死亡。本文回顧性分析我院近年來收治的62例肝硬化合并SBP患者的臨床診治資料，總結其發病特點，評價其抗感染治療的效果，以期為臨床治療與預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2006年1月至2011年5月收治的的各類肝硬化合并SBP患者62例，包括自身免疫性肝硬化10例、酒精性肝硬化25例、肝炎肝硬化19例、隱匿性肝硬化8例。其中男38例，女24例，年齡31～84歲，平均56.27歲。

1.2 診斷標準肝硬化、肝衰竭的診斷符合2000年中華醫學會西安會議修訂的《病毒性肝炎防治方案》診斷標準[2]及2006年中國《肝衰竭診治指南》中肝衰竭的定義[3]，SBP診斷標準[4-5]，確診標準：①不同程度的發熱、腹痛、腹脹；②查體腹部張力增高，輕重不等的壓痛、反跳痛；③腹水量迅速增多、利尿效果不好；④腹水檢查多核細胞數＜0.25×109/L，血常規白細胞(WBC)總數或分類可升高；⑤腹水培養發現致病菌。疑診標準：以上標準①～④中符合2條或以上，但腹水培養未發現致病菌者。

1.3 治療方法入院時行診斷性腹穿，腹水經常規化驗及培養(腹水培養采用與血培養相同的方法)、取血檢查白細胞；入院后給予臥床休息，保肝、支持和對癥治療，補充大量維生素C、白蛋白和血漿、利膽藥；適當應用利尿劑，同時應用廣譜抗生素進行經驗治療[三代頭孢菌素(包括頭孢派酮/舒巴坦、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢地嗪)2.0 g q 8 h：或莫西沙星400 mg qd、亞安培南0.5 g q 8 h靜脈注射。用藥7～14 d]，治療過程中動態觀察患者癥狀、體征以及化驗指標的變化。

1.4 療效判定有效：腹水明顯減少或消退，臨床感染癥狀明顯好轉或消失，血常規白細胞總數和分類正常，腹水細菌培養陰性或腹水WBC＜0.25×109/L。無效：腹痛、腹瀉、發熱、腹部壓痛及反跳痛、血常規、腹水WBC檢查無明顯變化或較入院時加重。

2 結果

2.1 臨床表現

2.1.1 癥狀體征肝硬化合并自發性腹膜炎常見癥狀有發熱、腹痛、腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛和腸鳴音減弱等。本組62例患者中，腹脹52例(83.87%)，發熱39例(62.90%)，壓痛36例(58.06%)，腹痛58例(93.55%)，肌緊張26例(41.94%)，反跳痛29例(46.77%)。

2.1.2 血常規中性粒細胞分葉核≥70%者44例(70.97%)，血象的細胞數≥10×109/L者35例(56.45%)。

2.1.3 腹水檢查腹水多核細胞占的比例＞25%者為52例(83.87%)，腹水常規檢查腹水的細胞計數≥250×106者58例(93.55%)，腹水蛋白≤10 g/L者46例(74.19%)。62例患者中有16例腹水細菌培養陽性(25.81%)，其中革蘭氏陰性菌11例(包括克雷白桿菌2例、變形桿菌2例、大腸桿菌7例)、革蘭氏陽性菌5例(包括鏈球菌2例、表皮葡萄球菌2例、肺炎球菌1例)。腹水C反應蛋白(CRP)陽性17例，陽性率為27.42%。

2.1.4 其他臨床表現腎功能：尿素氮升高者43例(69.35%)，肌酐升高者32例(51.61%)；所有病例凝血酶原活動度(PTA)31%～46%，血清總膽紅素均＞170 mol/L，Child PughB-C級。

2.2 治療及預后初始選用頭孢派酮予7 d治療，有效36例，有效率為58.06%。經初始治療無效的26例患者改用亞胺培南靜脈注射7 d，均有明顯好轉。

3 討論

自發性腹膜炎SBP是肝硬化常見的并發癥，也是肝硬化的重要死因之一，平均死亡率為60%～70%，其中直接死于SBP的占三分之一[1]，早期診斷及治療可降低其病死率。其發病原因為：①腸道細菌，如大腸桿菌在腸道黏膜定植，肝硬化特別是伴腹水的患者常有腸道動力改變、細菌過度生長和腸腸通透性變化，導致腸道細菌易位進入腹腔，從而引起腹腔感染[6]；②多次鎖骨下靜脈插管術、腹腔穿刺術均可引發醫源性院內感染；③菌血癥、肝硬化嚴重損壞患者肝功能，導致單核吞噬細胞系統細菌過濾功能受損，以致細菌經門靜脈血流側支循環進入體循環，或從腸道經門靜脈進入體循環，進而到達腹腔；目前SBP的診斷主要根據肝硬化腹水患者癥狀體征、腹水多形核白細胞計數和腹水細菌培養來確診。本組資料中腹水多核細胞占的比例＞25%者為52例(83.87%)，細菌培養陽性為16例，占25.81%。

早期診斷SBP并積極給予有效抗感染治療對改善患者的預后具有重要意義。SBP的早期診斷應首先考慮患者有哪些因素可能會導致腹腔感染，較常見的原因有患者處于肝硬化失代償期、肝硬化合并胃腸道出血和Child Pugh-C級。肝硬化患者無原因發生肝性腦病或腎功突然惡化多與SBP相關。本組62例患者中，肝硬化外周血白細胞、中性比例、腹水細胞數均增高，多數患者腎功能及肝功能均明顯異常，提示肝硬化合并腹膜炎病情嚴重。SBP更易發生在重癥肝病上，肝硬化并發SBP后，SBP-腎臟損傷是SBP住院死亡最強的預測因素[6]。本組62例患者中，細菌培養陽性16例，其中革蘭氏陰性菌11例(大腸桿菌7例、克雷白桿菌2例，變形桿菌2例)、革蘭氏陽性菌5例。可見，感染以大腸桿菌為主，同時合并多種其他致病菌，且三代頭孢的敏感性明顯下降。該結果顯示肝硬化合并SBP患者除常見的大腸桿菌感染外，常合并其他致病菌感染，包括厭氧菌、革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性球菌、且致病菌耐藥率高。究其原因，可能為：當肝硬化進展為肝硬化階段，患者防御功能、免疫功能顯著低下、高膽紅素血癥、白蛋白明顯下降、同時常常合并上消化道出血、肝腎綜合征及肝性腦病等嚴重并發癥，一旦發生腹膜炎則致病菌繁殖迅速，致使感染不易控制，增加內毒素血癥發生率[7]。肝硬化患者治療過程中使用大劑量抗菌藥物，消滅了大量敏感細菌，致使真菌及耐藥菌株感染概率增加[8]。

肝硬化合并SBP臨床多見，癥狀體征不典型，易造成漏診，致使早期控制不利，加重病情發展。初始治療主要針對腸菌屬的革蘭陰性需氧菌和非腸球菌鏈球菌進行經驗性治療，以大腸桿菌為主，而后根據細菌培養及藥敏結果選用敏感抗菌藥物及時調整治療，或根據治療效果更換抗菌藥物。本研究中初始治療選擇第三代頭孢類或喹諾酮類，有效36例，有效率為58.06%，23例經初始治療無效而改用亞胺培南治療，有效18例。碳青酶烯類抗生素對絕大多數需氧菌、厭氧菌、革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌具良好的抗菌作用，常用于重癥感染的治療。該類抗生素對許多其他抗生素無效的耐藥菌感染具有明顯療效。由于其廣譜性，該類抗生素應謹慎使用，應在細菌培養支持下用于治療嚴重感染，為避免產生多重耐藥菌，治療時間不宜過長。此外，治療時要盡量減少醫源性感染的誘因，嚴格無菌操作，注意加強消毒隔離，并嚴格掌握各種侵襲性操作的適應證。一旦發現感染征兆，如黃疸明顯升高、不明原因持續低熱、頑固性腹脹腹瀉或腹痛利尿無效或腹水明顯增多，則應及早留取相關標本作細菌培養，合理應用抗菌藥物，有效預防積極治療感染，提高治愈率、降低病死率。

[1]漆德芳.肝硬化[M].北京：北京科學技術出版社,2000：517-528.

[2]中華醫學會.病毒性肝炎防治方案[J].傳染病信息,2000,13(4)：141-150.

[3]中華醫學會.肝衰竭診治指南[J].中華肝臟病雜志,2006,14(9)：643-645.

[4]Rimola A,Garcia-Tsao G,Navasa M,et al.Diagnosis,treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis：a consensus document[J].J Hepatol,2000,32(1)：142-153.

[5]Moore KP,Wong F,Gines P,et al.The management of ascites in cirrhosis：report on the consensus conference of the international ascite club[J].Hepatology,2003,38(1)：258-266.

[6]賈杰.肝硬化腹腔感染的治療[J].臨床肝膽病雜志,2004,2 (20)：6-7.

[7]羅冬根,朱瑋冰.肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥的治療進展[J].海南醫學,2012,23(5)：112-114.

[8]梁靜,闞志超,張健東.肝功能衰竭合并自發性腹膜炎的特點分析及治療體會[J].臨床肝膽病雜志,2010,26(6)：621-623.

R657.3+1

B

1003—6350（2012）18—041—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.018

2012-02-20)

鄭成芳(1966—)，男，黎族，海南省儋州市人，副主任醫師，學士。