顱腦損傷后腦性鹽耗綜合征合并尿崩癥的觀察與護理

陳曉白，李 燁，張微微，陳邵泱，楊錦霞，章蘊潔，王永勝，徐靜雅，胡小銘

（臺州醫院路橋院區，浙江 臺州 318050）

腦性鹽耗綜合征（cerebral sail wasting syndrome，CSWS）和尿崩癥（diabetes insipidus，DI）是顱腦損傷后常見并發癥，CSWS是腎性失鈉導致低血鈉和細胞外液量減少［1］；DI是下丘腦垂體系統受到損害使抗利尿激素分泌減少引起［2］，兩者表現均為多尿、低鈉血癥和高尿鈉，但其發病機制、臨床治療完全不同。因此，護士須了解CSWS和DI的臨床觀察要點和實驗室指標，為臨床醫生提供可靠的診斷和治療依據，促進患者順利康復。2006年10月至2010年12月，本院神經外科收治12例顱腦損傷后CSWS合并DI的患者，現將觀察及護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，男8例，女4例；年齡15～63歲，平均年齡36歲；受傷至入院時間0.5～51.0h；車禍傷9例，墜落傷2例，鈍器打擊傷1例；入院時格拉斯哥昏迷評分（Glasgow）為3～5分1例、6～8分6例、9～12分5例；CT檢查顯示：廣泛腦挫裂傷7例，一側腦挫裂傷或硬膜下血腫3例，彌漫性軸索損傷2例，其中伴有顱底骨折7例；行手術治療5例（其中2例術后因出現腦積水再次手術治療），保守治療7例；多尿時間為傷后3～15d，平均（7±4.5）d。

1.2 治療方法 補鈉原則為每小時使血鈉濃度上升≤0.7mmol／L、每天不超過20mmol／L，選用3%高滲鹽水及0.9%氯化鈉注射液，靜脈和口服途徑聯合給藥，結合醋酸可的松保鈉治療一段時間，當血鈉濃度恢復到正常水平時加用垂體后葉素或去氨加壓素片以減少尿量。

1.3 結果 10例治療3～4周后血鈉、尿鈉、尿量恢復正常，生命體征穩定，意識轉清，1月后出院；2例治療1.5月后仍持續多尿，繼續用去氨加壓素片控制尿量，意識清楚、生命體征穩定情況下出院，隨訪6月，仍需使用去氨加壓素片控制尿量。

2 觀察與護理

2.1 病情觀察

2.1.1 意識 中樞神經系統癥狀改變常為CSWS首發癥狀，典型表現是在治療進程中出現嗜睡、意識淡漠，甚至昏迷、抽搐、驚厥、癲癇發作，并有顱內壓升高表現［3］。因很多顱腦損傷患者本身存在意識障礙，易引起漏診［4］，所以對于治療過程中出現精神異常和意識改變患者充分評估［5］，根據病情每隔0.5～2h評估1次，。本組5例患者在傷后2～7d病情好轉、意識清醒后卻出現反應淡漠、嗜睡癥狀，立即報告醫生，在排除顱內病變后考慮低鈉可能。

2.1.2 生命體征 CSWS合并DI患者隨著病程進展可出現皮膚血管充盈差、眼窩凹陷、黏膜干燥、心動過速、體重下降等脫水癥狀［6］，而多尿、煩渴、脫水是DI的特點，當患者有效血容量減少、電解質紊亂后，易出現低血壓［7］。嚴密監測生命體征，每隔0.5～1.0h觀察瞳孔、脈搏、呼吸、血壓，每4h測體溫，結合皮膚彈性、黏膜色澤等評估脫水程度。本組患者血壓83～110／45～68mmHg，12例均存在脫水。

2.1.3 實驗室指標和尿量 除監測尿量和尿比重外，嚴密監測血電解質、血漿滲透壓、尿滲透壓、24h尿鈉、腦利鈉多肽（BNP）的變化。24h尿量＞4000ml、夜尿＞1500ml、血鈉＜130mmol／L、24h尿鈉＞80mmol、血漿滲透壓＜270mOsm／L、尿比重＜1.005時，及時報告醫生，警惕CSWS合并DI的發生。本組患者損傷后3～15d出現多尿，24h尿量4500～10500ml，夜尿＞1500ml；損傷后4～16d患者出現低鈉血癥，檢驗血鈉在110～129mmol／L，24h尿鈉668～1135mmol，尿比重1.005～1.020，尿滲透壓334～1025mOsm／L，血漿滲透壓258～275mOsm／L，8例檢驗BNP為340～730pg／ml。

2.1.4 中心靜脈壓（CVP） CVP與血容量緊密相關，CSWS合并DI患者會出現CVP及血壓偏低、低鈉血癥、循環容量不足的情況，而監測CVP是指導臨床補液治療［8］的措施之一。本組患者均經鎖骨下靜脈或頸內靜脈穿刺置管監測CVP，當CVP＜6cmH2O時，報告醫生，警惕血容量不足的發生。本組患者CVP均＜6cmH2O。

2.2 補液護理 CSWS合并DI時 的主要處理方法是補充血容量及輸入高鈉鹽液。護士嚴格執行醫囑，輸液速度根據“量出為入”的原則，每2～4h根據尿量調整1次，并結合患者的意識、脫水癥狀、CVP、血壓、血鈉、尿鈉等的變化隨時進行調整，對年老和心肺功能低下的患者除了監測上述指標外，需特別注意心肺功能的變化，防止發生肺水腫；尿量太多經靜脈補液無法滿足補液量、靜脈情況差、心肺功能不佳、無法忍受大量補液的患者可以經口服補液或經鼻胃管補液；CSWS合并DI輸液量大，加上高滲鹽水對靜脈有刺激性，因此，患者靜脈補液過程注意保護靜脈，加強巡視，防止液體滲漏，及時發現和處理靜脈炎。本組患者經3～4周治療，血鈉、尿鈉、血容量基本恢復正常。

2.3 一般護理 顱腦損傷后應激性潰瘍發生率為16%～47%［9］，CSWS低血容量又加劇胃腸道水腫與蠕動障礙［10］，加重應激性潰瘍的發生，給予早期開通靜脈營養，適當時置入胃管以提供全面營養素，同時做好口腔護理；按醫囑準確采取血標本和尿標本，并及時送檢；做好呼吸道護理，按需吸痰，定時翻身扣背，保持呼吸道通暢，以減少肺部感染；做好腦室引流管和留置導尿管的護理，保持通暢，妥善固定。

2.4 心理護理 顱腦損傷后CSWS和DI合并存在時，病情反復，患者出現焦慮、恐懼情緒。對清醒患者做好溝通，及時給予安慰，做好心理疏導，操作前后做好解釋，取得患者配合，提高患者的治療信心；對意識障礙的患者，多與家屬溝通，緩解家屬的負性情緒。

3 小 結

顱腦損傷后易出現CSWS和DI，但兩者合并存在少見。護理重點為注意觀察患者意識、生命體征、尿量、CVP等的變化，及時監測實驗室相關指標，嚴格按醫囑補液，注意補液順序及補液速度，避免血鈉濃度出現大的波動，加強心理護理和一般護理，促進患者康復。

［1］Harrigan MR.Cerebral salt wasting syndrome［J］.Crit Care Clin，2001，17（1）：125－138.

［2］陳桂紅，霍雷.顱腦損傷致尿崩癥的診斷與處理［J］.現代醫藥衛生，2005，21（1）：25－26.

［3］金小鹿，朱月英，徐曉靜，等.急性頸髓外傷后腦性鹽耗綜合征致低鈉血癥的護理 ［J］.護理與康復，2007，6（2）：334－335.

［4］童卓昳.顱腦損傷患者繼發低鈉血癥的觀察與護理［J］.護理與康復，2008，7（4）：269－270.

［5］蔡小妮，俞莉，郭小紅.重型顱腦損傷后腦性鹽耗綜合征的護理［J］.護理與康復，2008，7（11）：831－832.

［6］黃莉紅，黃小莉，金小娜.高血壓腦出血并發腦性鹽耗綜合征的觀察與護理［J］.護理與康復，2010，9（11）：952－953.

［7］沈素卿，袁桂芝，劉洪松.1例口服醋酸去氨加壓素治療中樞性尿崩癥所致尿潴留的護理 ［J］.中華護理雜志，2008，43（6）：563.

［8］李燁，潘臨證，應丹琦，等.顱腦外傷后腦性鹽耗綜合征合并尿崩癥的診治［J］.浙江醫學，2010，32（9）：1375－1377.

［9］劉利榮.重型顱腦損傷應激性潰瘍的護理干預作用［J］.中國當代醫學，2009，16（11）：150－151.

［10］宣宏飛，董偉峰，盧明.外傷后腦性鹽耗綜合征合并難控性尿量增多的臨床治療分析［J］.浙江創傷外科，2009，14（2）：102－103.