腦分水嶺梗死84例臨床分析

孔德權

（浙江省奉化市人民醫院神經內科，浙江奉化 315500）

·論 著·

腦分水嶺梗死84例臨床分析

孔德權

（浙江省奉化市人民醫院神經內科，浙江奉化 315500）

目的分析腦分水嶺梗死（cerebralwatershed infarction，CWI）臨床特征及相關因素，為臨床預防和治療提供依據。方法回顧性分析CWI患者84例的病史、體格檢查、輔助檢查及預后轉歸等臨床資料。結果安靜時起病47例（55.95%），睡眠時起病26例（30.95%），活動時起病11例（13.10%）。合并高血壓、血脂異常、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高同型半胱氨酸血癥、糖尿病分別為52例（61.90%）、18例（38.09%）、18例（21.43%）、14例（16.67%）、30例（35.71%）；既往有吸煙、飲酒史占59例（70.24%）、46例（54.76%）。7例（84.52%）發現血管狹窄或閉塞，輕度、中度、重度狹窄分別占13處（14.94%）、35處（40.23%）、39處（44.83%）。大腦中動脈狹窄或閉塞、頸內動脈狹窄或閉塞分別占38處（43.68%）、37處（42.53%）。皮質下型血管病變率最高，大腦中動脈病變率最高（P＜0.01）；皮質前型頸內動脈病變率最高（P＜0.01）。基本治愈35例（41.67%），顯著進步43例（51.19%），進步6例（7.14%）。結論CWI與體液循環、大腦中動脈和頸內動脈狹窄密切相關，應積極預防，避免不可逆損害發生。

腦梗塞；診斷；治療

腦分水嶺梗死（cerebral watershed infarction，CWI）亦稱邊緣帶梗死、交界區梗死、低血流梗死，約占缺血性卒中的10%［1］，由于病變區域灌注量和栓子清除率低導致腦組織缺血形成梗死，累及范圍不同出現不同程度的神經功能障礙，嚴重影響患者的生存質量。本文對我院收治的CWI患者84例臨床資料進行回顧性分析，旨在為臨床預防和治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2005年9月—2011年9月我院收治符合CWI診斷標準［2］并經行顱腦CT、MRI等影像學檢查確診CWI患者84例，其中男性54例，女性30例，年齡45～83歲，平均（63.65±8.59）歲，均于起病2h～3d內入院。

1.2 影像學檢查：所有患者均行顱腦CT或MRI檢查，觀察發病部位及分型。CWI病灶圖像CT呈低密度影，MRI呈長T1、T2信號。根據Bogousslavsky標準確定CWI影像學分型為皮質前型、皮質后型、皮質下型、小腦型［3］。進行MRA、頸動脈彩超及數字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）評估顱內外段血管狹窄或閉塞情況。采用北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗標準評價血管狹窄程度，狹窄1%～49%為輕度，50%～69%為中度，70%～99%為重度［4］。

1.3 方法及療效評價：本組患者經擴容及改善腦血液循環、增加腦血流量、抗血小板聚集、抗凝、腦保護等治療。對所有患者病史、體格檢查、輔助檢查及預后轉歸等臨床資料進行回顧性分析。按照第5屆腦血管病會議制定標準進行療效評價［5］。

1.4 統計學方法：應用SPSS16.0軟件進行統計學分析，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床表現：安靜時起病47例（55.95%），睡眠時起病26例（30.95%），活動時起病11例（13.10%）。昏迷3例，意識障礙15例，智能障礙19例，精神異常10例，言語障礙12例，感覺障礙18例，偏癱49例，偏盲12例，共濟失調5例，頭痛14例，頭暈36例。

2.2 危險因素：本組84例合并高血壓52例（61.90%），血脂異常32例（38.09%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病18例（21.43%），高同型半胱氨酸血癥14例（16.67%），糖尿病30例（35.71%）；既往有吸煙史59例（70.24%），飲酒史46例（54.76%）。

2.3 影像學分析：CWI分型，皮質前型26例（30.95%），皮質后型24例（28.57%），皮質下型34例（40.48%），小腦型0例。84例患者血管狹窄或閉塞71例（84.52%），87處血管病變，單側55例，雙側16例；狹窄程度，輕度狹窄13處（14.94%），中度狹窄35處（40.23%），重度狹窄39處（44.83%），其中大腦中動脈狹窄或閉塞38處（43.68%），頸內動脈狹窄或閉塞37處（42.53%），基底動脈狹窄或閉塞8處（9.19%），大腦后動脈狹窄或閉塞4處（4.59%）。

2.4 不同類型CWI血管病變情況：皮質前型26例發現血管病20例（76.92%）26處病變，其中頸內動脈狹窄或閉塞21處（80.77%），輕度狹窄4處，中度狹窄10處，重度狹窄7處，顯著高于非皮質前型（χ2=9.51、18.46，P＜0.01），皮質下型34例發現32例（94.12%）36處病變，顯著高于非皮質下型（χ2=17.73、15.96，P＜0.01），其中大腦中動脈狹窄或閉塞23處（63.89%），輕度狹窄5處，中度狹窄1處，重度狹窄8處，顯著高于非皮質下型（χ2= 8.43、15.96，P＜0.01），皮質后型24例發現19例（79.17%）25處病變，大腦中動脈11處，輕度狹窄2處，中度狹窄4處，重度狹窄5處，頸內動脈狹窄11處，輕度狹窄3處，中度狹窄4處，重度狹窄4處，二者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.5 治療預后：本組84例，經治療后癥狀和體征均顯著好轉，無1例死亡，基本治愈35例（41.67%），顯著進步43例（51.19%），進步6例（7.14%）。

3 討 論

CWI病因復雜，體循環低血壓、低血容量是目前認為最常見的病因。腦組織對缺血、缺氧十分敏感，而腦分水嶺供血動脈屬于終末動脈，血管調節能力弱，極易受到體循環血壓及有效循環血壓影響。存在動脈粥樣硬化危險因素，如高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙等患者腦動脈血管內皮易損傷形成斑塊，動脈硬化造成血管管腔狹窄，彈性下降，當出現心房顫動、心跳驟停、心力衰竭、脫水等情況時，體循環血壓或血容量突然降低，導致腦分水嶺血供及代償血供顯著減少出現缺血形成梗死灶［6］。

本病起病多見于安靜時和睡眠時73例占86.90%，此時機體代謝水平降低，易出現血壓下降，導致起病，43例（51.19%）是由于存在高血壓病史，過量或不規范服用口服降壓藥物導致血壓過度降低引起；33例（39.28%）是由于嚴重的心律失常引發；3例（3.57%）是由于胃腸道疾病導致嚴重腹瀉，補液不足造成脫水引發。可見CWI起病原因與體循環血壓和血容量的急劇下降密切相關，因此高血壓患者口服降壓藥應以達到平穩降壓為目的，24h內血壓降幅不宜＞15%，通過健康宣教及隨訪提高患者服藥依從性，對有心血管病史的患者應積極治療和控制，體虛和老年高危人群出現發熱、嘔吐、腹瀉等造成體液大量丟失則應積極給予充足補液，降低CWI發生幾率。

本組84例均存在一項或多項動脈粥樣硬化危險因素，其中吸煙、飲酒、高血壓的比例較高，經影像學檢查發現84.52%患者存在腦動脈及頸動脈狹窄或閉塞，說明血管因素與CWI存在密切關系。本組皮質下型CWI出現腦血管狹窄或閉塞占94.12%，顯著高于其他類型，與國外研究結果相似［7］；大腦中動脈和頸內動脈狹窄或閉塞占86.21%，其中皮質前型CWI頸內動脈病變的比例最高，而皮質下型CWI大腦中動脈病變比例最高。分析原因與腦血管血供范圍不同有關，皮質前型CWI代表的區域大腦中動脈和頸內動脈血供的最遠端和大腦前動脈支供血之間交界區，為頸內動脈供血的最遠端，對頸內動脈狹窄造成的血供不足十分敏感，從而形成梗死；皮質下型CWI代表的區域則多數為大腦中動脈皮層支與深穿支之間交界區，為大腦中動脈供血的最遠端，因此對大腦中動脈狹窄導致的缺血更為敏感；皮質后型則并不是主要腦供血動脈最遠端，因而不具有顯著的偏向性。由此可見，大腦中動脈與頸內動脈硬化與CWI發病存在密切相關。當動脈狹窄達到中度以上時，血流動力學發生明顯改變，易造成腦組織缺血形成梗死［8］，本組中、重度狹窄占85.06%。

綜上所述，CWI發病與卒中或動脈粥樣硬化危險因素有關，高危人群發生腦動脈硬化的幾率升高，其中大腦中動脈和頸內動脈狹窄常見，對體循環血壓、血容量降低較為敏感，因此應注意預防危險因素，避免血壓和血容量過快過度下降，定期進行頸動脈及顱內動脈檢測，了解血管狹窄情況，及時干預治療，減少CWI的發生。

［1］ 張薇.腦分水嶺梗死發病機制與治療研究進展［J］.卒中與神經疾病，2009，16（6）：382-384.

［2］ 美國心臟協會，美國卒中協會.卒中或短暫性腦缺血發作患者的卒中預防指南［J］.國際腦血管病雜志，2011，19（1）：1-49.

［3］ 鄭玉巨，賈學軍.68例腦分水嶺梗死磁共振特征分析［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2011，9（6）：759-760.

［4］ 吳江.神經病學［M］.北京：人民衛生出版社，2011：229.

［5］ FOX AJ，SYMONSSP，AVIV RI.Falsely claiming use of NASCET percentage stenosismethod［J］.Radiology，2009，253（2）：574-575.

［6］ 王建紅.頸動脈狹窄與分水嶺腦梗死關系研究進展［J］.實用醫院臨床雜志，2008，5（2）：35-37.

［7］ RENARD D，BOULY S，TAIEB G.Carotid followed by coronary artery dissection［J］.Arch Neurol，2010，67（9）：1150-1151.

［8］ 劉娜，惠凱，李和永，等.腦分水嶺梗死與腦血管狹窄的相關臨床研究［J］.中國血液流變學雜志，2010，20（1）：58-61，76.

（本文編輯：趙麗潔）

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《河北醫科大學學報》編輯部

CLINICAL ANALYSISOF 84 PATIENTSW ITH CEREBRAL WATERSHED INFARCTION

KONG Dequan
（Department of Neurology，the People’s Hospital of Fenghua City，Zhejiang Province，Fenghua 315500，China）

ObjectiveTo analyze the clinical feature and relevant factors of cerebralwatershed infarction（CWI）in order to provide the reference for treatment and prevention.MethodsThemedical history，physical examination，auxiliary examination and prognosis of 84 patientswith CWIwere reviewed. Resu lts The onset of 47 cases（55.95%）was during rest，26 cases（30.95%）during sleep，11cases（13.10%）during activity.Of all the patients，61.90%，38.09%，21.43%，16.67%and 35.71% respectively were combined with hypertension，dyslipidemia，coronary heartdisease，hyperhomocysteinemia and diabetes mellitus.Seventy point two four percent and 54.76%of all had smoking and drinking history.84.52%of allwere detected with vascular narrowing or block，andmild，moderate and severe level accounted for 14.94%，40.23%and 44.83%.Middle cerebral artery stenosis or occlusion，internal carotid stenosis or occlusion accounted for 43.68%and 42.53%.S-CWI angiopathy rate was the highest，thereinto，middle cerebral artery angiopathy was the most（P＜0.01）.The internal carotid angiopathy rate of C-CWIwas the highest（P＜0.01）.The cure rate was41.67%，obvious effective rate was 51.19%，effective rate was 7.14%.ConclusionCWI was related to systemic circulation，middle cerebral artery and internal carotid stenosis or occlusion.If treated earlier，the serious injure can be prevented.

brain infarction；diagnosis；THERAPY

R743.33

A

1007-3205（2012）03-0260-03

2011-12-13；

2012-02-16

孔德權（1980-），男，安徽合肥人，浙江省奉化市人民醫院主治醫師，醫學學士，從事神經內科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.03.005