病案改革的功效、難點及對策

董毓貴（連云港市第一人民醫院，江蘇連云港，222002）

病案改革的功效、難點及對策

董毓貴（連云港市第一人民醫院，江蘇連云港，222002）

加快計算機在醫院檔案管理中的推廣應用，實現病歷“無紙化”，以電子文檔管理模式取代紙質病歷管理模式，提供超越紙質病歷的服務，不斷滿足醫療、管理的需求，推動病案信息資源的開發利用，促進醫院管理信息技術的全面發展，是病案改革的根本目的，也是醫院檔案管理現代化的重要標志。

一、病案改革的功效

1.極大地豐富了信息存儲

電子病歷存儲介質密度性高，一張光盤可容納30萬頁紙質病歷所存儲的信息，節省大量存放空間，簡化病歷的管理環節，保證全面、完整、準確、及時地獲得同病人病情相關的所有信息資料。

2.信息儲存和利用高效準確

電子病歷在對患者的狀態進行診斷、治療，對患者病歷進行釋義、信息查詢等諸多方面，都較紙質病歷有優勢，都是巨大的技術進步。

3.突破了時空和載體傳遞的限制

電子病歷信息的處理環境是網絡，信息傳遞不受時空和載體傳遞的限制，徹底改變了紙質病歷記錄信息的單一性。任一患者的病歷信息既可以多人同時獲取，也可以在異地和不同醫院獲取。

4.提高了醫生的工作效率，并為開展醫學研究創造有利條件

紙質病歷查找和檢索困難，也讓醫生們越來越不愿意利用紙質病歷進行學術研究和探討，直接影響到病歷信息資源的開發利用和醫學的發展。電子病歷書寫簡便，使醫生可有更多的精力投入到患者的診治和科研工作中。電子病歷格式統一，所載臨床術語日趨標準化，滿足了《醫療事故管理條例》病歷文書規范書寫的要求。以往存在的個別醫生書寫潦草的“天書病歷”問題也將徹底絕跡。

5.保證了病案信息的真實性、安全性和隱私性

電子病歷有規范的結構，提高了病歷書寫的質量和規范性，減少了醫療差錯的發生。電子病歷在修改權限設置上也有嚴格規定，不會影響患者的知情權。電子病歷系統提供對患者匿名化處理的功能，以便在必要情況下保護患者健康狀況等隱私。電子病歷采用身份認證等信息安全技術手段，進一步增強了真實性、安全性和隱私性。

二、病歷改革的難點

1.電子病歷不符合法律對證據的要求

電子病歷包括傳統病歷的所有信息，能夠實現傳統病歷的全部功能，已經列入國家重點支持的高新技術范圍，是醫療信息化的必然產物，它的出現已不可逆轉。但是，電子病歷尚不符合法律對證據的基本要求。從證據學角度分析，電子病歷主要涉及形式合法性審查，還不能滿足生成、儲存、傳遞電文方法的可靠性、保存內容完整性方法的可靠性、用以鑒別發件人方法的可靠性以及其它相關因素等法律要求，不能在法庭上作為鑒定的依據，沒有確定的法律地位。它所記載的文字沒有個人的字跡特征，無書寫墨跡的新舊之別，無文件形成過程中的稿本特征，沒有原稿概念，一旦被篡改，無法識別，是當前深化病案改革必須下大力氣破解的一道難題。

2.紙質病歷具有法律憑證作用的優勢

紙質檔案一旦形成，其制成材料紙張、字跡材料、字跡三者將永遠地結合在一起，最適宜檔案文獻的長期保存。紙質病歷的原始憑證特性，使它可以在法庭上作為司法鑒定的依據，能從技術上乃至法律角度嚴格保證患者病歷的真實性和實效性，并以其強有力的生命力承擔行使法律憑證作用的歷史使命。

3.電子簽名技術還有待進一步完善

醫生簽名是電子病歷必不可少的一個環節，也是推廣電子病歷的關鍵所在。電子病歷必須與電子簽名相匹配。參加2012年第五屆衛生法律論壇的專家建議，由第三方機構采用提供可信“時間戳”、“數字證書”認證方式，強化電子病歷的證據效力，是保障電子病歷在法律上真實有效性的可靠方法。但是電子病歷改革要邁過“法律憑證效用”這道門檻，還需經歷一段時間，因為電子簽名技術在醫療過程中的普遍應用還存在應用模式、方便性、代價等多方面的問題。有些醫院在病歷改革中還有思想障礙；有的醫院存在單純依靠信息部門推動電子病歷應用的情況；有的醫療管理部門和醫生希望能在引進電子簽名技術的同時，最好也能在電子病歷系統中為院方留下隨時可以修改病歷的“后門”，如果這樣做，電子病歷的價值便不復存在。領導不重視，電子病歷的發展肯定不能順暢，尤其到了電子簽名的重大關口，許多需要采取的重要措施沒有領導支持就落實不了。

三、推進病案改革的對策思考

1.繼續實行兩種病歷互為補充、并行發展的“雙套制”

在當前醫患矛盾上升的情況下，對電子病歷法律憑證作用的實現有了更為迫切的要求。電子簽名作為一種對電子病歷在法律上真實有效性保障的可靠辦法，也已經得到有關專家的高度肯定。即便如此，電子病歷的法律憑證作用依然沒有真正實現，紙質病歷的法律憑證作用依然難以替代，一旦出現醫療糾紛，患者往往對電子病歷及醫護人員機打簽名的合法性提出異議。因此，在未來一個時期內，兩種病歷相互兼容、并行發展的“雙套制”，仍有其合理性和客觀必要性。兩種病歷相互轉化過程中還有不少技術問題尚待深入研究。電子病歷不能完全替代紙質病歷，紙質病歷必然向電子病歷過渡，兩種病歷相互滲透、相互依存，同時歸檔保存的管理模式，被檔案界普遍認為融合了紙質文件和電子文件各自的優勢，既可發揮高效存取、傳輸和檢索功能，又可用來驗證電子文件的真實性，保障電子文件法律憑證價值作用的實現。

2.繼續大力推廣電子病歷

建立完善的電子病歷應用管理制度、工作模式、運行機制及質量評估和持續改進體系，克服單純依賴信息部門推行電子病歷的做法。要提高電子病歷是一把手工程的認識，積極爭取醫院領導的重視和支持，把推廣應用電子病歷納入醫院重要議事日程。同時還要著力提升醫院檔案工作者的綜合素質。檔案人員必須解放思想，與時俱進，創新工作方法和服務手段，全面掌握檔案法律法規、各項業務規定及檔案工作的環節步驟，熟悉兩種檔案載體的管理方法，把檔案專業法規、政策、專業基本知識、計算機知識靈活運用于工作實際，努力推動電子病歷法律憑證作用的實現，促進病案改革工作的健康順利發展。

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