宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠8例臨床分析

張 娜

（1.天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300070；2.天津中心婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科，天津 300052）

宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠（heterotopic pregnanfcy，HP）是一種罕見的宮腔內(nèi)妊娠（intrauterine pregnancy，IUP）與異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）同時(shí)存在的異位妊娠疾病，臨床極易產(chǎn)生誤診和漏診［1－3］。隨著促排卵治療技術(shù)和輔助生殖技術(shù)越來越多的應(yīng)用，HP的發(fā)生率有不斷上升的趨勢(shì)［4］。了解HP的病因，根據(jù)病史、體征及輔助檢查早期診斷、及時(shí)治療，對(duì)于減少患者出血、保護(hù)宮內(nèi)妊娠有重大意義。回顧2010年1月至2011年9月本院收治的8例HP病例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年9月本院共收治HP患者8例，年齡28～32歲，平均29.9歲，不孕病史2～5年。6例為繼發(fā)不孕，均由輸卵管因素造成，采用體外受精－胚胎移植技術(shù)受孕。2例為原發(fā)不孕，其中1例為排卵障礙，采用促排卵治療；1例為輸卵管因素，采用體外受精－胚胎移植技術(shù)受孕。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，宮內(nèi)單活胎6例，孕卵停育2例，血β-HCG均異常升高。B超檢查顯示，8例附件區(qū)均有占位，EP均在輸卵管。1例為輸卵管間質(zhì)部妊娠，行保守治療。其余7例予手術(shù)治療，其中，6例行腹腔鏡手術(shù)，1例行開腹手術(shù)。

1.2 方法 8例患者術(shù)前均高度懷疑宮內(nèi)孕同時(shí)合并異位妊娠，與患者及家屬溝通，6例及時(shí)行全身麻醉下腹腔鏡檢查確診輸卵管妊娠并行輸卵管切除術(shù)。1例行硬膜外麻醉下開腹探查，因輸卵管妊娠破裂行輸卵管切除術(shù)，患者腹腔內(nèi)出血700mL。術(shù)后均予保胎治療，7例患者均為輸卵管壺腹部妊娠，術(shù)后病理檢查均證實(shí)為輸卵管妊娠。1例為宮內(nèi)孕合并輸卵管間質(zhì)部妊娠，行B超引導(dǎo)下宮外孕囊穿刺抽吸術(shù)，術(shù)后監(jiān)

測(cè)血β-HCG及B超，因?qū)m內(nèi)孕卵停育而行清宮術(shù)。

2 結(jié) 果

6例行腹腔鏡檢查確診并行輸卵管切除術(shù)，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間25～55min，平均37min，術(shù)中出血5～20mL，平均10mL，6例患者中，1例宮內(nèi)孕卵停育同時(shí)行吸宮術(shù)，余5例術(shù)后母子平安，其中3例妊娠至足月，行剖宮產(chǎn)術(shù)，其新生兒狀況良好，另2例現(xiàn)為中期妊娠。1例開腹手術(shù)行輸卵管切除，手術(shù)時(shí)間50min，腹腔內(nèi)積血量達(dá)700mL，術(shù)中出血30mL，術(shù)后宮內(nèi)妊娠至足月，行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，新生兒狀況良好；1例為宮內(nèi)孕合并輸卵管間質(zhì)部妊娠，行B超引導(dǎo)下宮外孕囊穿刺抽吸術(shù)，監(jiān)測(cè)血β-HCG及B超，因?qū)m內(nèi)孕卵停育行清宮術(shù)，術(shù)后監(jiān)測(cè)血β-HCG并予MTX保守治療，血β-HCG逐漸下降，3周降至正常范圍。

3 討 論

3.1 病因分析 國外學(xué)者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，采用體外受精－胚胎移植后發(fā)生HP的概率為1%～3%［5］。2010年1月至2011年9月本院收治宮外孕患者1 129例，其中HP的患者僅為8例，發(fā)生率為0.71%。HP的發(fā)生多與輸卵管病變有關(guān)，輸卵管病變是體外受精－胚胎移植后發(fā)生EP的最主要因素。本文的8例患者中有7例存在輸卵管病變，充分證實(shí)了該點(diǎn)。此外，胚胎移植中的移植液體過快或過多、移植的胚胎靠近輸卵管開口、移植管頂端過深而觸及敏感的宮底部刺激宮縮等，也均可能導(dǎo)致胚胎進(jìn)入輸卵管而發(fā)生EP。本文的8例患者中，有6例采用體外受精－胚胎移植受孕，而發(fā)生HP。因此，臨床上遇到類似患者，應(yīng)考慮復(fù)合妊娠的可能。

3.2 早期診斷與治療

3.2.1 早期診斷 典型HP通常有四聯(lián)征：腹痛、附件包塊、腹膜刺激征、子宮增大［6］。HP的早期診斷較為困難，常常延誤診斷致患者腹腔內(nèi)大量出血、宮內(nèi)胎兒停育，早期診斷對(duì)HP患者非常重要。對(duì)體外受精－胚胎移植術(shù)后患者，本院通常進(jìn)行的早期診斷是行陰道彩色多普勒超聲檢查。在確診宮內(nèi)妊娠的同時(shí)，仔細(xì)查看患者的雙側(cè)附件區(qū)，如超聲顯示出宮旁異常聲像時(shí)，不能只考慮誘發(fā)排卵所致的卵巢增大或黃體囊腫等，更應(yīng)想到合并EP可能。此外，動(dòng)態(tài)血β-HCG監(jiān)測(cè)也是早期診斷的重要手段之一。若血β-HCG過高且B超探查宮內(nèi)僅為單胎妊娠時(shí)，應(yīng)高度懷疑HP的存在。當(dāng)臨床出現(xiàn)腹痛、附件包塊、腹膜刺激、子宮增大四聯(lián)征時(shí)更應(yīng)加倍注意。本文8例HP患者中，7例早期診斷明確，及時(shí)行腹腔鏡及保守治療，未導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血。1例患者來院時(shí)已有腹腔內(nèi)出血，該例確診后，立即行開腹探查手術(shù)。該患者因輸卵管破裂，腹腔內(nèi)出血700mL，對(duì)側(cè)輸卵管積水行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。8例患者均未輸血治療，足以看出HP早期診斷并及時(shí)果斷處理的重要性。

3.2.2 治療 一旦HP診斷明確，宜盡早手術(shù)治療，以避免腹腔大出血，甚至危及生命［7］。手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)子宮的刺激。腹腔鏡手術(shù)對(duì)妊娠子宮刺激輕微，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)維持宮內(nèi)妊娠有一定幫助［8－9］。腹腔鏡的氣腹環(huán)境使手術(shù)空間增大、視野清晰，減少術(shù)中對(duì)子宮的機(jī)械刺激；子宮不需暴露于空氣中，盆腔內(nèi)環(huán)境受到的干擾小，比開腹手術(shù)更安全可行，減少了術(shù)后流產(chǎn)、感染、早產(chǎn)的發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)對(duì)于不孕患者還能起到評(píng)估妊娠條件并為再次進(jìn)行胚胎移植消除不良影響因素的作用［10］。本文8例復(fù)合妊娠患者中，7例行手術(shù)治療。其中，6例行腹腔鏡手術(shù)，僅1例患者腹腔內(nèi)出血較多行開腹探查手術(shù)。因此，HP且宮外妊娠未破裂患者以腹腔鏡下切除患側(cè)輸卵管、術(shù)后對(duì)宮內(nèi)妊娠進(jìn)行保胎治療為宜。

因大多數(shù)HP患者同時(shí)有輸卵管病變，且多有一次甚至多次宮外孕病史。術(shù)前應(yīng)與患者及家屬交代病情，如患者輸卵管嚴(yán)重病變，建議切除雙側(cè)輸卵管。本文7例患者中，4例行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，3例行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。因腹腔鏡手術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)子宮刺激小，除1例宮內(nèi)孕卵停育術(shù)中同時(shí)行吸宮外，其余6例宮內(nèi)妊娠結(jié)局良好。這表明在HP治療中，腹腔鏡手術(shù)及開腹切除輸卵管手術(shù)對(duì)宮內(nèi)妊娠無明顯影響。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，該技術(shù)已被越來越多的患者和臨床醫(yī)務(wù)工作者所接受，采用腹腔鏡治療HP將成為該類EP的重要治療手段。

［1］ Cruz GO，Sanchez RG，Perez VL.Heterotopic pregnancy［J］.Ginecol Obstet Mex，2006，74（6）：389-392.

［2］ Habana A，Dokras A，Giraldo J，et al.Cornual heterotopic pregnancy：Contemporary management options［J］.Am J obstet Gynecol，2000，182（9）：1264-1267.

［3］ 段金良.宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠4例分析［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科，2000，16（3）：422-424.

［4］ Goldstein JS，Ratts VS，Philpott T，et al.Risk of surgery after use of potassium chloride for treatment of tubal heterotopic pregnancy［J］.Obstet Gynecol，2006，107（4）：506-508.

［5］Johnson N，Mccomb P，Gudex G.Heterotopic pregnancy complicating in vitro Fertilization［J］.Aust N Z J Obstet Gynaecol，1998，38（2）：151-153.

［6］ Reece EA，Petrie RH，Sirmans MF，et al.Combined intrauterine and extauerine gestations a review［J］.Am Obstet Gynaecol，1983，146（3）：323-330.

［7］ 石麗萍，胡先平.宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠腹腔鏡手術(shù)治療10例分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（2）：117-118.

［8］ Oyanmoye S，Chander B，Pavlovic B，et al.Heterotopic pregnancy：success-ful managment with aspiration of corneal／interstitial gestational sac and instillation of swall dose of methoterate［J］.Fetal Diagn Ther，2003，18（1）：1-3.

［9］ 黃艷萍，柳小春.宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠腹腔鏡手術(shù)治療11例分析［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2007，5（1）：40-41.

［10］ 靳鐳，朱桂金，章漢旺，等.體外受精－胚胎移植后宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠15例臨床分析［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（1）：28-30.