39例重度燒傷休克期過度補液的臨床分析

白倩，李瑞華，趙林霞，唐世珍

（川北醫學院第二臨床醫院、南充市中心醫院，四川 南充 637000）

燒傷休克是在嚴重燒傷后早期呈現的影響全程病程發展與救治后果的全身性、復雜性病理生理過程與臨床綜合征，它的救治過程幾乎涵蓋所有的外科學基礎，成人燒傷面積＞20%，小兒＞10%就有可能發生休克。目前燒傷性休克時遵循“及時、快速、足量”的原則來糾正“失代償性顯性休克、失代償隱匿性休克、清除氧自由基減輕組織重灌注造成組織過氧化或氧應激損傷”。筆者回顧性總結了2008年1月－2011年8月近4年我科收治的39例重度燒傷患者，休克期補液計量均超出“個性化”計量，總結尋找補液按“一把尺”公式計算的危險性，認為超常量補液對重度燒傷患者并無好處［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科收治39例重度燒傷患者燒傷面積為5%Ⅲ度～75%Ⅱ度，其中男28例，女11例，平均年齡（50±22）歲?；颊呷朐簳r間為傷后1－8 h不等。

1.2 治療方法

入院后立即建立雙靜脈通道補液或深靜脈置管補液。遵醫囑按先晶后膠的補液原則，醫生估計患者燒傷面積、深度、體重，按傳統補液公式計算出第1個24、48、72 h補液量，要求前8 h輸入總液量的一半，余下液在后16 h內勻速輸入。專家認為，燒傷后3～4 h內輸入總量30%，傷后8 h輸入總量的60%－65%更符合需要。因為在燒傷早期糾正休克占主導地位，卻未考慮到以下情況：①許多燒傷病人并不能準確告知自己體重，而病房又無臥床患者監測設施。②燒傷面積的計算更做不到絕對準確。③各級醫務人員臨床經驗各有差異。④病員體質的差異導致估計有誤。⑤燒傷深度不一，體液丟失的懸殊在目前補液公式中無從體現差異性，伴有氣道燒傷和復合傷者都會因滲出水腫、出血量的多少而影響血容量；⑥燒傷前健康狀況和個體差異有別，傷后會出現明顯的不同反應。⑦開始復蘇時間的早晚和補液速度的快慢直接影響復蘇效果。⑧為了糾正休克在短時間內大劑量快速補液造成各臟器水腫加重、功能衰竭、腸道隱性休克未糾正，還可能引起腹腔間隙綜合征，諸多缺陷的存在導致諸多并發癥發生。

2 結果

39例重度燒傷患者中有28例患者各項指標正常、平穩度過休克期，6例患者出現心肺功能異常，2例血壓升高，1例凝血功能障礙，2例出現腹腔間隙綜合征和筋膜腔間隙綜合征。

3 討論

現代醫學認為，燒傷休克是血漿外滲引起有效循環量不足的結果。迄今為止，還未能找到阻斷燒傷休克發生機制來降低微循環通透性的有效手段。補液量主要依賴于各種補液公式，由于臨床指標的滯后性以及液量調整的盲目性和病員自身個性化差異，讓實際補液量與公式補液量并不相符，常有趨高趨多的傾向，造成急性心衰、肺水腫、腦水腫、組織腫脹、創面加深、腹腔間隙綜合征等。同時由于輸注過快，造成藥物的血藥濃度升高過快，使治療指數變窄或毒性作用大的藥物產生較快的毒性作用，對機體造成損害［1］。在糾正休克初期，這些不良因素常被忽視。傳統的補液公式不適合于每一位重度燒傷患者，一定要根據臨床表現給予“個性化”補液，杜絕過度補液給患者帶來精神、經濟雙重打擊。不難看出，一旦大劑量補液出現了諸多并發癥時，再采取各種補救措施，結果是拆東墻補西墻，逆轉非常困難.所以，重度燒傷休克期患者應重視改善細胞能量代謝和防治再灌注損傷，盡管燒傷休克期限制補液復蘇這一新理念是否適用于休克尚未有定論性研究，但休克期過度補液給患者帶來的不可逆的負效應屢見不鮮。Pruitt呼吁應從超常量的傾向中“往回擺”［4］，表明在燒傷休克復蘇方面仍然存在這一傾向性錯誤，特別是一味追求血流動力學指標恢復正常，經臨床實踐證明是有害的［5］。在普通燒傷病房，由于缺乏復蘇終點的科學證據和理想的監測指標，很難對輸注液的容量、質量及輸注速度得到有效的把控，盲目糾正休克十分普遍，有效指標的掌控還需更多醫務工作者潛心研究、觀察、總結方有結果?，F代醫學認為，燒傷休克期復蘇應從“容量補充”加“動力學扶持”，根據臨床各項指標監測，以“低快、高慢”的原則來及時有效調整輸液速度、質和量，這樣既保證細胞能量代謝、糾正休克這一必然現象，又防止了盲目輸注過多的液體損害其他臟器造成不可逆的損害，從而在有效時間內達到治療的最大正效應。

［1］ 呂萍.門診輸液患者滴速調整的臨床觀察［J］.中國交通醫學雜志，2004，18（4）：473.

［2］ Balogh D，Mckinley BA，Cocanour CS，et al.Supranormal trauma resuscitation causes more cases of abdominal compartment syndrome［J］.Arch Surg，2003，138（6）：637－642.

［3］ Pruitt B.Fluid resuscitation：what，and how much［J］.Burns，2007，33（1）：161－162.

［4］ 夏照帆，王光毅.燒傷休克期補液與檢測相關問題的探討［J］.中華燒傷雜志，2008，24（4）：241－244.

［5］ 黃躍升.再論燒傷休克［J］.中華燒傷雜志，2008，6（3）：576－577.