卵巢早衰發病7年后自發妊娠1例及病例分析

程昭霞 曲文玉

卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)是指婦女40歲以前出現閉經及卵巢功能的提前衰竭[1-2]。許多患者不僅要忍受絕經期低雌癥狀的困擾，還要接受可能不能生育后代的現狀。POF曾被認為是卵巢功能的永久喪失，但隨著近年來POF后妊娠報道的增多，這種觀點有所改變。本文報道1例患者在診斷為POF 7年后發生自發妊娠的病例，并對文獻報道的POF 后妊娠病例進行復習。

1 病例資料

患者女，30歲，G1P0，18歲初潮，2003年藥物流產1次，否認免疫性疾病史，手術史及放化療治療史。2004年起患者出現經期延長，2004年10月促卵泡激素(FSH)52.4mIU/ml，促黃體激素(LH)22.2mIU/ml、E224pg/ml，中藥治療無明顯改善。2006年10月開始完全無自主月經來潮，2007年4月FSH＞200mIU/ml，LH 79.57mIU/ml，E218pg/ml。染色體核型：46，XX。B型超聲：子宮4.2cm×3.2cm×3.6cm，ROV 2.0cm×1.0cm×1.8cm，LOV 1.9cm×0.8cm×1.0cm，未見竇卵泡。2009年10月受卵IVF助孕，2010年4月凍融胚胎移植，單胎妊娠，2011年1月剖宮產一男健康活嬰，哺乳3個月。2011年8月“無自主月經來潮”復診時，子宮內膜3mm，雙側卵巢大小同前，要求人工周期治療。戊酸雌二醇2mg/日×10d，改為1mg/日，同時加服黃體酮膠囊共10d。停藥10d后，仍無月經來潮。尿妊娠試驗（+）。15d后B超示：宮內早孕，可見胎芽，有胎心博動。因剖宮產術后不足1年行人工流產術。術后45d，復查彩超子宮48mm×43mm×50mm，內膜3mm，左側卵巢28mm×27mm×15mm，右側卵巢25mm×19mm×16mm。

2 討論

Coulam等[3]估計40歲前POF的發病率是1%，30歲之前的發病率是0.1%。近年來其發病率有逐漸增加和低齡化發展的趨勢。過去認為POF是卵巢功能永久的喪失，但目前一部分學者認為部分POF是可逆的POF或暫時POF，高FSH水平仍可以保留殘存的卵巢功能［4］。有研究報道［5］，有33%POF患者在疾病早期卵巢內存在卵泡，但對內源性促性腺激素敏感低，有25%POF患者在1～5年內可能有卵泡生長，常在人工周期治療期間或之后發生妊娠。Kalu和Panay［6］報道約50%的POF患者出現間歇性排卵現象，自閉經開始計12個月內有5%～10%的患者在確診后自然妊娠。

本研究中報道的患者，無免疫性疾病史，無放化療治療史，染色體核型正常，無明確誘因下出現閉經及FSH升高，應診斷為特發性卵巢早衰。達到POF的診斷標準[7]已達7年之久，FSH水平曾達到>200mIU/ml以上，某種程度上說明卵巢貯備功能已接近枯竭，但在受卵妊娠后人工周期治療期間發生自然妊娠，可能與以下因素有關：（1）妊娠狀態下，FSH及LH處于低水平，卵巢處于“休息”狀態，從而解除了高促性腺激素對卵泡促性腺激素受體的調節。（2）在人工周期治療期間，口服雌激素使患者E2升高，促進體內的FSH誘導的卵泡顆粒細胞上的自身促性腺激素受體生成，使卵巢內殘留卵泡恢復對促性腺激素的敏感性，促使卵泡復蘇，卵泡發育。（3）妊娠過程中促進子宮發育，誘導子宮內膜雌孕激素受體的產生，從而改善機體內分泌環境，有利于胚胎著床。

1986年，Aper等[8]報道了6例POF后妊娠的病例，此后偶有此類報道。Mehta等[9]應用超聲比較了17例POF患者和20例絕經患者的卵巢內殘余卵泡情況，發現41%（7/17）的POF患者卵巢內尚有卵泡，而絕經的患者未見卵泡。為解決有生育要求的患者的不孕問題，充分利用這些殘存卵泡，生殖科醫生一直在不斷的探索，目前的治療方法包括：（1）病因治療：有報道在患者的自身免疫狀態被抑制或并發的內分泌疾病治愈后，發生自發妊娠[10]。(2)激素替代治療（HRT）：許多研究證實HRT能促進卵泡的復蘇[11]，治療機制同上。另有一些報道妊娠發生在服用口服避孕藥（OC）期間。（3）促排卵治療：通常在HRT、OC或促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）使用后使FSH下降后，加用促性腺激素（Gn），獲得成熟卵泡及妊娠[12]。（4）其他：中藥等。

本研究中報道的患者在診斷POF 7年之后，仍在HRT后發生了自發妊娠，因此，對于POF的患者受卵妊娠是盡快解決妊娠問題的穩妥辦法，但不應完全放棄自己生育之希望，積極地行HRT及定期超聲監測可能會對妊娠有所幫助，對于無生育要求的患者，還應囑其采取避孕措施。

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