“舒適化口腔醫療”理念與規范化管理

鄧 鋒，郁 蔥

(重慶市口腔疾病與生物醫學研究中心/重慶醫科大學附屬口腔醫院 400015)

口腔醫學的診斷和臨床治療技術經歷了上百年的發展,已建立了完善的理論基礎和臨床技術規范，但對患者因口腔疾病或在牙病治療過程中的疼痛或恐懼感卻始終重視不足，而且對該領域的深入研究與實踐也有待加強。牙科焦慮癥(dental anxiety，DA) 是在口腔治療中的一種常見的心理障礙，嚴重影響著患者對口腔疾病的治療意愿，往往使患者對口腔治療感到緊張和害怕，進而表現出煩躁不安，甚至逃避治療的現象。因此，減輕甚至消除口腔疾病患者對疼痛的恐懼，使患者能夠在相對舒適的條件下接受口腔治療就成為了口腔醫生不得不面對的問題。

1 “舒適化口腔醫療”理念的提出

除DA患者對口腔治療有非常痛苦的回憶外，幾乎所有因口腔疾病就醫的患者有對口腔治療的不良感受。而這種不良感受最主要的來源是疾病本身及治療過程中的疼痛，除此之外，還包括就醫環境、口腔治療機器的噪音等。針對這種狀況，本院從2006年起，提出了給患者提供“舒適化口腔醫療”的理念，并從改善就診環境、屏蔽治療噪音、開展口腔無痛治療、采用微創治療等方面進行了一系列的改進，取得良好效果。本文僅對口腔無痛治療進行闡述,并簡要介紹本院的成功做法，分析當前的發展趨勢,以期與同行共同探討。

疼痛往往是口腔疾病的一個主要癥狀，如牙髓炎、根尖周炎等，都表現為劇烈的疼痛。疼痛也是口腔科治療過程中不可避免的一個不良反應，如局部麻醉、開髓、去骨等治療都能造成患者的疼痛。疼痛是柄雙刃劍，它不僅是對人類在遇到傷害時的保護，也是對人類生理及心理的傷害。1979年國際疼痛研究協會(IASP)對疼痛定義為：一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現有的或潛在的組織損傷，所以，疼痛貫穿了疾病發生、發展的全過程。

DA是口腔治療中的一種常見的心理障礙，嚴重影響著患者的身心健康和生活質量，患者對口腔疾病的治療感到緊張和害怕的主要表現為：患者在候診和治療時流汗，呼吸、心跳不由自主地加快；對口腔內的刺激變得敏感；兒童表現為哭鬧、拒絕甚至反抗治療；成人表現為心慌、顫抖、惡心甚至終止治療。它不利于口腔疾病的治療，更可能延誤治療使患者失去保存牙齒的機會。

口腔無痛治療有其自身的特點與難點：(1)口腔治療所涉及的范圍廣闊，涵蓋了牙齒以及相鄰各種軟、硬組織疾病。(2)口腔治療涉及口腔頜面外科、牙周黏膜科、種植科等多個專業，并以器械手術的治療方式為主。(3)口腔治療患者人群年齡分布跨度大，從根本無法配合治療的嬰幼兒到復合有各系統疾病的高齡患者。(4)手術、麻醉部位相互重疊干擾，手術時間長短不確定。(5)國內口腔疾病診療模式下，口腔醫師一般面臨門診量大，患者要求高等復雜情況。

2 口腔門診無痛治療的策略

利用麻醉方法實施的無痛治療應當歸屬于監護下麻醉(monitored anesthesia care，MAC)的范疇。根據上述口腔門診患者的特點，將麻醉學原理與醫院具體實際相結合，本院成功實施了以下幾種無痛治療的方法。

2.1氧化亞氮吸入麻醉下口腔治療 氧化亞氮俗稱笑氣，是無色有甜味的氣體，短時間吸入即產生鎮痛作用，鎮痛效果強而鎮靜作用稍弱，與其他強效吸入麻醉藥不同，其最低肺泡有效濃度為104%，麻醉作用比較弱。約150多年前，美國牙科醫生Horace Wells發現氧化亞氮具有鎮痛作用，并在未使用局部麻醉的情況下吸入氧化亞氮，成功拔除了一顆牙齒，這也是本院現在的技術雛形。目前本院通過專門的氣體混合裝置將氧化亞氮和氧氣按一定比例混合成“笑-氧”混合氣體，在口腔患者治療時吸入。該方法起效和恢復迅速，而且安全系數大。在整個治療過程中，可以有效減輕患者的疼痛感，極大地緩解其恐懼心理與焦慮感，僅對患者的意識水平產生輕微抑制，患者能夠保持連續自主呼吸及對物理刺激和語言指令做出相應反應，保護性反射活躍，能夠主動配合治療。先進的“笑-氧”氣體混合供氣裝置設定有最低的氧氣混合濃度比例，在適當控制氧化亞氮的濃度、流量的情況下沒發現不良反應。所以氧化亞氮吸入鎮痛技術是口腔治療中最安全、最易于接受和應用最廣泛的鎮痛方式，是目前口腔鎮痛策略的首選方式。

氧化亞氮吸入麻醉曾經在20世紀50～60年代應用于分娩鎮痛，但因為缺乏精確控制藥物吸入的裝置和監測技術，以及各類新型麻醉藥物層出不窮而逐漸淡出無痛分娩領域。而在口腔醫學界，盡管氧化亞氮吸入麻醉的安全性、有效性都得到充分的肯定，多年來也一直是有識之士積極倡導與推薦的口腔治療方式，但由于口腔醫生特殊的專業背景，且工作方式是以獨立工作為主等特點，極大地限制了該技術的應用，甚至國內很多大型知名口腔院校直至現在都尚未成規模使用該項“舒適化口腔醫療”技術。針對這些局限因素，本院于2006年開始整合醫院各科資源，并以“舒適化口腔醫療”理念來推動氧化亞氮吸入麻醉在口腔門診臨床工作的廣泛應用。具體做法是：(1)將口腔醫生不擅長使用的“笑-氧”混合氣體吸入環節剝離出來，交由麻醉科的專科醫生來負責實施，并在整個治療過程中對患者進行監護，而口腔醫生只負責其本專業的口腔治療。(2)打造平臺、整合資源，將氧化亞氮吸入麻醉為主要內容的舒適化口腔醫療平臺化，即由麻醉科管理、營運并提供“舒適化口腔醫療”平臺，全院各科室充分利用平臺資源開展工作。(3)規范管理模式，保證平臺安全高效地運行。本院對“舒適化口腔醫療”平臺的運行流程、監護工作要求等進行了規范，進一步提高了廣大醫生使用這一平臺的信心和積極性。目前僅僅本院在這一運行模式的平臺上診治的患者量每月就超過1 500例，還包括許多過去常規治療根本無法完成的病例。本院提出的“舒適化口腔醫療”的理念也日漸深入人心，不但獲得了接受該技術治療的患者一致好評，還帶動了全院職工服務意識與服務質量的極大提高，真正實現了社會效益和經濟效益雙豐收。

2.2學齡前兒童無痛口腔治療 兒童口腔疾病的治療歷來都是一個非常困難的過程，往往采用恐嚇以及暴力的手段強迫其治療。其結果是要么因兒童的不配合延誤口腔疾病的治療，造成終身的遺憾，要么是給孩子帶來長久的心理創傷。麻醉下進行兒童口腔治療也一直是發達國家提倡的適合的治療方式。學齡前兒童無痛口腔治療有其特點：(1)由于兒童先天對醫院環境及醫務人員的恐懼心理，再加之對尖銳的治療器械和機器馬達聲音形成強烈的畏懼感，使學齡前兒童或者智障、腦癱兒童的口腔治療非常困難，對既往有不良治療經歷者則表現更甚。這些均在客觀上成為為學齡前兒童提供無痛口腔治療的必然要求。(2)學齡前兒童無痛口腔治療以門診為主，無需住院，無需特殊準備(僅在治療前禁食水)，可以讓兒童迅速進入睡眠狀態，對整個治療過程無記憶，治療結束后快速蘇醒，無任何不良反應，全過程無注射及創傷。盡管近年來靜脈麻醉藥物發展迅速，但吸入麻醉藥由于具有麻醉效能強和易于控制，無靜脈穿刺，更適合口腔手術的麻醉，單純吸入麻醉即可滿足口腔常規操作需求。(3)需要便捷的就診程序，有利于患兒及家屬就診和方便醫務人員回訪。(4)要求麻醉方式盡量簡捷、安全，以最大限度地減少對患兒生理干擾和促進術后康復為原則。本院正是根據學齡前兒童無痛口腔治療其特點，依托于“舒適化口腔醫療”平臺，配合規范化的口腔“四手操作治療技術”，在學齡前兒童中廣泛應用氧化亞氮吸入鎮靜技術，復合各種鎮痛鎮靜方法和監測技術，很好地滿足了廣大學齡前兒童的口腔治療需求，得到了患兒及家長的一致好評。

3 口腔門診無痛治療的規范化管理

無痛治療技術在中國改革開放的30年中可謂是蓬勃發展，這反映了國內經濟文化發展后人們對高水平醫療服務的內在需求。同時，由于無痛技術大多通過麻醉手段實施，無痛舒適與醫療風險之間可能僅有一步之遙，許多不良事件也屢見報端，如何規范、安全地實施無痛治療(特別是針對口腔門診的特殊性)是口腔科醫生刻不容緩的責任。

口腔無痛治療雖好，規范管理更加重要。無論是發達國家，還是發展中國家開展無痛治療，甚至是建設無痛醫院的經驗都體現出規范管理的重要性，從醫院層面的倡導和協調是必需的，通常的做法是：建立指導委員會(小組)→協調麻醉科和各臨床科室→醫務人員培訓→疼痛評估→疼痛處理指南→公眾宣傳→再評估。

本院從籌備開展口腔無痛治療時，就始終把患者的安全放到一切工作的首位。確立了以麻醉科為主導、各科室間通力協助，院科兩級參與質量管理模式。由麻醉科牽頭，建立無痛治療平臺及工作模式，麻醉科安排固定人員和設備，提供各種檢查和治療的無痛技術。與口腔專業醫生實行分工合作，各司其責，一方面使口腔醫生專注于局部疾病的診治，另一方面無需為患者生命體征變化而分心，提高了診治效率和醫療質量，規避了醫療風險，擴大了無痛口腔治療的內涵。在取得一定的工作經驗后，又由醫院層面出臺相應就診流程、應急機制。醫院業務管理部門則負責相關技術培訓與技術準入等管理工作，從而使整個平臺有序運行，并最終形成以無痛治療技術為特點的治療平臺及口腔門診手術治療中心，逐步加強了大型口腔專科教學醫院的核心競爭力和優質醫療資源的管理。

4 口腔門診無痛治療的展望

無痛治療的理念正日益深入人心。隨著醫學模式由傳統的生物醫學模式向以社會-心理-生物醫學模式的轉變，人在整個醫學模式中的地位越來越重要。毫無疑問，今后的口腔醫療服務一定會向舒適化的方向發展，而無痛治療僅僅是其初級階段，治療過程中對患者人格的尊重、隱私的保護、人性化的關懷等等將貫穿始終。所以，口腔專業的無痛治療是其向新的醫學模式轉變中的有益探索。

無痛治療、微創治療是實現“舒適化口腔醫療”主要的專業手段。現代麻醉學理論與藥物的發展為包括口腔門診無痛治療在內的日間手術麻醉提供了有力的保證；微創外科技術及先進監測手段也為口腔手術的微創化提供了技術支撐。雖然中國目前存在優質醫療資源有限、醫患關系緊張、醫療費用相對偏高等弊端使這些技術未能惠及所有患者，但以“舒適化口腔醫療”為主要手段的門診舒適化醫療將代表未來口腔醫學的發展方向。

以促進患者早期康復是“舒適化口腔醫療”的主要目標。無論采取什么治療手段，外科疾病患者通常會經歷組織損傷與修復的階段，但如何縮短該階段、促進患者早期康復、減輕術后反應程度，廣大醫務工作者將大有可為。例如：阻生齒手術中微創手術器械的大量應用；口腔激光替代傳統治療方法能顯著減少出血及腫脹；合理使用麻醉藥物能顯著減少種植手術后疼痛等都是促進患者早期康復的有效方法，而這恰恰是“舒適化口腔醫療”的延伸。隨著醫療水平的不斷進步和人民生活水平的不斷提高，人們已不再滿足于麻醉僅僅與手術相伴，而更多的是期盼醫生們把整個治療過程從無痛變得既安全又舒適。