家庭醫生健康責任制的發展狀況及對策建議*

焦婷婷，馮澤永

(重慶醫科大學公共衛生與管理學院 400016)

家庭醫生責任制是以社區為載體、家庭為單位、個人為目標，為家庭及家庭成員提供連續性、協調性、可及性的服務，使其得到醫生個性化的健康服務和管理。對我國家庭醫生健康責任制的發展現狀及意義進行總結和分析，找出制約家庭醫生健康責任制發展的主要影響因素；通過對其影響因素的具體分析，針對所存在的問題提出相關對策建議以供參考。

1 家庭醫生健康責任制的現狀與意義

1.1家庭醫生健康責任制的現狀 家庭醫生是接受過全科醫學專門訓練的新型醫生，是執行全科醫療的衛生服務提供者，是為個人、家庭和社區提供優質、方便、經濟有效、一體化的醫療保健服務，進行生命、健康與疾病全方位負責式管理的醫生。他既是患者和家庭健康保健的守門人，又是醫療保健和衛生費用的守門人。在歐美一些國家，全科醫學的發展經歷了通科醫生、專科醫生和全科與?？茀f調發展的3個時代。有些學者認為家庭醫生就是全科醫生，而有些學者卻在稱謂上有全科醫生和家庭醫生之分，在服務形式和服務內容上有所不同，但二者本質上都是直接為社區居民服務。發達國家在社區衛生服務和初級衛生保健方面積累了許多寶貴經驗，同時為從事社區衛生服務的家庭醫生奠定了人力基礎。以美國為例，家庭醫生占全美醫師的比例高達77.60%，家庭醫生實習和培訓基地有405個，醫科畢業生選擇家庭醫生的比例呈明顯上升趨勢。

與西方國家相比，我國社區衛生服務起步較晚，上海市從1994年才開始引進全科醫生概念。當前，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便和價廉的醫療衛生服務是深化醫藥衛生體制改革的總體目標。這一目標為社區衛生服務實施“家庭醫生責任制”提供了發展契機，北京、上海、重慶、廈門等很多地方均在積極試行家庭醫生健康責任制。目前，各地的家庭醫生責任團隊基本上是由社區衛生服務機構的全科醫生、社區護士、預防保健人員組成，每個團隊以全科醫生為核心，實行劃片管理，責任到人，建立家庭健康責任服務網絡，為居民提供健康保障服務。

家庭醫生是家庭醫生健康責任制的核心，需要在一定的條件下才能發展：(1)社區要有足夠的衛生人力資源；(2)目前社區衛生服務體系建立有全面系統的以家庭為單位管理居民健康的機制和相關條件；(3)社區衛生有足夠的服務能力；(4)與上級醫院間溝通通暢,可以在必要時及時雙向轉診。但是，家庭醫生的推行狀況并不十分理想，原因在于長時間以來對全科醫學的忽視及全科醫生人才的缺乏、政府投入不足、民眾對推行家庭醫生責任制反映不甚積極和服務模式改變不徹底等方面。重慶市江北區現已有14個社區衛生服務機構推行了家庭醫生健康責任制，建立責任醫師團隊141個，但目前重慶除江北區外試行家庭醫生責任制的地區卻很少，很大的原因在于政府支持不到位及人才的缺乏。深圳家庭醫生責任制也是“叫好不叫座”，市民對這項服務并不是很理解，對家庭醫生也抱著不信任的態度。

1.2家庭醫生健康責任制的意義 家庭醫生健康責任制具有以下幾點意義：(1)提高了社區衛生服務可及性。家庭醫生服務模式可對居民從多角度、多層次進行健康指導，促使其形成健康的生活方式，在疾病防治上收到更好的效果，具有很大意義。家庭醫生服務模式使社區中心改變以往“坐堂門診”的做法，采用全科團隊主動上門服務的形式。(2)提高了社區衛生服務的連續性、協調性和綜合性。通過簽訂健康管理協議等方式，向居民提供醫療、慢病管理、健康教育、預防、康復、計劃生育指導等“六位一體”的連續服務，從而完成家庭醫生契約式健康管理模式。(3)遏制醫藥費用過度上漲。居民能享受到家庭醫生的上門服務、慢病管理和免費咨詢等，醫生可以做常規檢查，針對病情，開一些處方和常規用藥，能有效遏制醫藥費用過度上漲。(4)和諧了醫患關系。家庭醫生健康責任制使與居民對口服務的社區醫生相對固定責任到人、服務到位，居民對醫生更加熟悉和信任，有效和諧了醫患關系。在實施社區醫生家庭健康責任制的過程中，通過對患者進行家庭干預、家庭咨詢,甚至家庭成員共同討論的方式，幫助或教育家庭成員及患者改變不適當的生活方式和角色，在有效控制和解決健康問題的同時也提高了家庭成員的自我保健意識[1]。這樣就擴大了社區醫療服務人群，推動了社區衛生服務工作的發展，促進了整個社區居民健康水平的提高。

2 制約家庭醫生健康責任制的主要影響因素

2.1人力資源不夠

2.1.1全科醫生數量不足 “家庭醫生”服務模式要想有效實施，增加社區衛生服務機構人才投入是首要條件。首都醫科大學公共衛生與家庭醫學院顧湲教授指出，依據我國目前經濟發展，按照1名全科醫生服務5 000名居民的比率計算，我國擁有60萬全科醫生才能滿足社區醫療需求。但目前我國執業醫師人數達270萬，而全科醫生隊伍還只是這龐大群體的一小部分。2005年至2009年，衛生部全科醫學培訓中心共培訓4 158名，其中培訓社區衛生管理人員近800名，全科醫學師資近2 000名，社區護理學師資近300名，全科醫生骨干近200名。但這與實際所需還相差甚遠[2]。據悉，2008年東莞社區衛生服務體系改革之初，全市僅6名全科醫生，經過3年培訓如今已有460多名社區全科醫生，雖然全科醫生的數量3年內劇增了不少，但是依然不能滿足基本需求，國家規定的比例是每萬名服務人口需要3名全科醫生，按照全市600萬常住人口來計算，全市仍需要全科醫生1 000～2 000名。由于家庭醫生健康責任制的具體開展團隊是以全科醫生為核心，其數量不足將直接導致服務的質量和范圍受到限制，從而制約健康責任制的開展。

2.1.2全科醫生質量不高 從質量上看我國全科醫生總體素質還偏低，據衛生部基婦司提供的資料顯示社區衛生服務機構醫生的學歷構成以大專及中專學歷為主，分別占 41%和 49%[3]。上海是最早實施家庭醫生的地區，截止到2005年，上海市已有6 000多名家庭醫生，但其中受過全科教育的只有768名，不到12%，且70%以上的沒有受過高等教育。曲別拉布[4]2008年對重慶市 9 個區縣 150 名全科醫生進行標準化問卷調查，并對 3 位社區衛生服務中心主任及 6 名全科醫生進行個人深度訪談，結果顯示：全科醫生大專及以下學歷占77.23%；中級職稱及以下占 94.06%。目前全科醫生受教育程度、實際掌握程度和實際需要程度都偏低。社區全科醫療服務能否健康持續的發展，健康責任制能否順利進行，關鍵在于全科醫生的素質；全科醫生的知識和技能以及所提供的服務能否滿足廣大居民對健康的需求，是社區衛生服務生存和發展的基礎。

2.2激勵機制不完善

2.2.1家庭醫生的回報與付出不成正比 要把全科人才留在社區衛生服務機構就應該有相應的補償，如提高工資福利待遇。但是目前我國社區衛生服務機構普遍存在工資待遇低而工作量大的現象，相比?？漆t生，家庭醫生的待遇不高。家庭醫生沒有專項的政府補貼，只能拿平均獎。他們承擔的預防、保健、教育等工作，可以說完全是無償的，這樣一來，動力肯定會有些不足。

2.2.2不注重家庭醫生精神方面的激勵 激勵機制的不完善也是制約我國家庭醫生責任制發展的一個重要因素。在大醫院工作比在社區工作社會地位高，受尊重，得到的信息也比較多，待遇好，這就形成了社區機構求賢若渴，而培養好的人才逐漸流失的惡性循環[5]。這個問題僅僅依靠社區人員自身的主動性、覺悟性是不夠的，需要政府監管力度的進一步強化。但目前政府還未建立起以獎勵為主導的人才激勵機制，對優秀的家庭醫生沒有給予表彰獎勵。家庭醫生的社會地位還很低，得不到社會的尊重和信任，缺少積極投身于健康服務的熱情。

3 對策建議

3.1醫學教育要加強對全科醫學的培養 全科醫學人才缺乏是制約家庭醫生健康責任制發展的瓶頸，因此要加強全科醫學人才培養與運用。(1)在學歷教育方面，首先要調整招生結構，增加全科醫生的招生比重。為了保證學生畢業去社區工作，應增加定向培養比例。根據《關于開展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》[發改社會(2010)1198號]的要求，我國從2010年起，將連續3年在中西部地區高等醫學院校開展免費醫學生培養工作。重慶市進行積極的探索，2010～2012年，授權重慶醫科大學為重慶市農村開展訂單定向免費醫學生培養工作，重點為各區縣鄉鎮衛生院及以下醫療機構培養從事全科醫療的衛生人才，2010年面向重慶市招收了200名基層定向免費臨床醫學(全科醫學方向)本科學生，培養專業為全科醫療5年制臨床醫學專業[6]。這是一種很好的探索，應積極推廣。(2)臨床醫學專業教育方面，改變傳統的培養方案，本專科醫學類專業教育開設全科醫學必修課程，加強對學生在醫患溝通、健康教育、衛生服務管理等方面的培養，強化臨床實踐和社區實踐教學。(3)通過繼續教育培養基層醫療機構衛生人才，提高全科醫生的專業水平。結合全國專業技術人才知識更新工程的要求，針對基層衛生人員專業需求，加強基層在職人員的繼續教育培訓，將培訓結果作為崗位聘用、年度考核、推薦表彰的重要依據。(4)通過研究生教育等途徑加強全科醫學師資培養。沒有合格的師資就培養不出合格的全科醫生，因此，在積極開展全科醫生培訓的同時，更應加強全科醫學師資培養。(5)開展各種短期培訓。基層醫生要定期到綜合性大醫院進行短期培訓，有條件的地區可以到國外進行培訓。

3.2完善對全科醫生的考核和培訓系統 建立以能力和業績為導向、重在社會和業內認可的基層醫療衛生人才評價機制。完善以業績為重點，由醫德、知識、能力等要素構成的基層醫療衛生人才評價指標體系。規范評價程序，健全評價組織，引入群眾評價，將考核評價與獎懲相結合。完善全科醫生任職資格制度，建立科學的績效考核制度。除了硬性指標外，需要把居民、內部人員、上級部門的滿意度，團隊合作，健康檔案和慢病管理納入到考核體系中。加強對全科醫生的培訓，培訓內容及間隔要有明確規定，經過培訓全科醫生對培訓的理論、知識、技能,特別是對其知識體系有了較深入的認識,并定期對培訓結果進行考核，合格的取得培訓合格證書[7]。

3.3加大政府投入和補償 足額與穩定的財政投入是家庭醫生健康責任制發展的保障。政府要加大投入力度，支持各級實施以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃。社區衛生服務是融合基本醫療、預防、保健、計劃生育技術指導、康復和健康教育為一體的成本低、效果好的綜合性醫療衛生服務，它具有全面性、綜合性、可及性和連續性等特點，而家庭醫生責任制的實施能更好地促進社區衛生服務功能的發揮。在現行的社區衛生服務工作中，只有政府責任到位、增加補助才能實現社區衛生服務持續發展，但目前在醫療建設方面公共制度的分配比較弱，據調查其只占政府支出的17%左右，并且劃撥資金大部分都分流到了大醫院，分到社區衛生機構的只占很少一部分。缺少財政來源，家庭醫生的服務和收入都得不到保障，所以家庭醫生健康責任制的發展需要政府加大投入和補償。

3.4對家庭醫生健康責任制加強推進、管理和激勵 現在雖然各地都在積極探索試行家庭健康責任制，但還沒有形成一個系統的體系，家庭醫生還未大范圍推廣。必須對家庭醫生責任制進行科學的管理，包括對家庭醫生的管理，對其服務內容的管理和對服務對象的管理。同時要形成一套完整的激勵機制，應提高基層衛生人員的待遇，同時在編制、經費、培訓等方面給予相應的政策保證，建立全科醫生職務晉升制度和激勵制度，以提高其工作積極性，減少人才的流失，推進家庭醫生健康責任制的發展。

3.5鼓勵第三方介入 借鑒國外先進經驗，鼓勵醫保機構介入，探索在社區引入健康保險，其資金來源于政府和個人。醫保機構代表參保人向醫療服務提供者以按人頭預付的方式購買服務，根據在家庭醫生登記的居民數量和患病風險率等進行定額預付，年底考核和結算時，根據家庭醫生這一年的服務數量和質量，進行支付。我國是一個人口大國，如果照搬國外模式，政府會有很大的壓力，所以可鼓勵社會資本介入，這樣不僅可直接擴大機構的籌資渠道，而且還有利于形成合理的競爭格局，促進社區衛生機構的服務質量和效率，使其衛生保健體系逐漸趨于完善。通過第三方介入，最終形成由政府、社會和個人共同購買健康的局面，以保障家庭醫生健康責任制的順利運行。

3.6同步探索家庭醫生條件的完善和家庭醫生健康責任制的推行 家庭醫生與家庭醫生健康責任制是有一定區別的，其條件的完善和家庭醫生健康責任制的推行可以同步探索，繼續試點推行。社區衛生人力資源是制約家庭醫生健康責任制推行的主要因素，家庭醫生的衛生人力資源、服務能力、以家庭為單位管理居民健康的機制和相關條件及與上級醫院間雙向轉診等條件的成熟與完善將會在最大程度上推進家庭醫生健康責任制的發展。

[1]杜雪平,董建琴,錢寧.北京市月壇社區衛生服務中心家庭醫生實施效果評價[J].中國全科醫學,2008,11(10A):1811-1812.

[2]衛生部全科醫學培訓中心,首都醫科大學,中國醫師協會全科醫師分會.我國全科醫生數量缺口嚴重[J].中國社區醫師：醫學專業,2010,12(21):260.

[3]鄭富豪.社區衛生服務雙向轉診運行機制研究[D].福建:福建醫科大學,2009.

[4]曲別拉布.重慶市全科醫生培養模式探討[D].重慶:重慶醫科大學,2008.

[5]中國全科醫學編輯部.2008北京第五屆全科醫學與社區衛生服務高級論壇內容摘登[J].中國全科醫學,2009,12(1B):87-89.

[6]國家發改委.關于印發以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃的通知[EB/OL].(2010-03-25)[2011-03-25].http://www.sdpc.gov.cn/shfz/yywstzgg/ygzc/t20100430_359849.htm.

[7]謝波,繆李麗,李一梅，等.全科醫學臨床基地師資培訓的實踐與探索[J].重慶醫學,2011,40(12):1239-1240.