張 力，林 斌，郭志民

肩胛盂骨折較少見，約占肩胛骨骨折的1%［1］。我院骨科2008年1月～2011年6月對11例肩胛盂Ideberg-Ⅳ型骨折應用后側雙切口入路切開復位內固定治療，取得滿意效果，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 選擇經X線片及三維CT明確診斷的肩胛盂Ideberg-Ⅳ型骨折患者11例，其中男性5例，女性6例;年齡17～62歲，平均34.5歲。致傷原因:墜落傷5例，道路交通傷4例，砸傷2例。左側8例，右側3例。受傷距手術時間為2～15d，平均6d。入院后予前臂懸吊、靜滴甘露醇等處理。

2 手術方法 采用全身麻醉，取俯臥位，患側墊高。以肩峰沿肩胛骨外側緣至肩胛下角連線上做直切口，長約6cm，顯露肩胛岡、三角肌后部分、岡下肌與小圓肌，鈍性分離岡下肌與小圓肌間隙，電刀徹底止血，不要剝離小圓肌及肩胛下肌的止點，將小圓肌向下牽開，骨膜下剝離顯露肩胛骨外側緣，岡下肌向上牽開，骨膜下顯露肩胛岡、岡盂切跡及關節囊后下部，適當切開關節囊顯露關節盂;外側切口注意保護四邊孔內結構。再以肩胛岡水平位置順肩胛骨內側緣，朝肩胛下角方向做切口，長約4cm，顯露肩胛骨內側緣。充分暴露骨折端，清除骨折端血腫，將骨折端復位。將肩胛盂部骨折端準確復位，助手協助復位肩胛內側緣骨折端;滿意后用克氏針臨時固定。根據需要選擇折彎塑形后的重建鋼板，鋼板應置于骨嵴的外側骨面。在固定肩胛盂時，要注意螺釘的長度和方向，勿傷及胸膜;復位及內固定滿意后依層次縫合傷口，肌間隙常規放置引流管。

3 結果 11例術后均無切口感染、皮瓣壞死及骨髓炎情況發生;均獲隨訪時間6～30個月，平均16個月。參照Hardegger等療效評價標準［2］:優6例，肩部活動無受限，肩周無疼痛，外展肌力Ⅴ級;良4例，肩部活動略受限，肩周有輕度疼痛，外展肌力Ⅳ級;可1例，肩部活動中度受限，肩周有中度疼痛，外展肌力Ⅲ級;差0例，肩部活動嚴重受限，肩周有嚴重持續疼痛，外展肌力Ⅱ級;優良率90.9%。在骨折愈合過程中復位的關節面骨折塊未發生明顯移位，未出現釘道感染、螺釘松動，無骨折延遲愈合或不愈合。術后跟蹤復查X線片未發現創傷性肩關節炎、肩關節不穩等并發癥的發生。

討 論

對于肩胛盂骨折的手術入路可根據骨折情況的不同來選擇，但近年研究認為后側入路是較行之有效的方式［3］。而后側雙切口入路實際上是后方入路的改良，尤其是對肩胛盂Ideberg-Ⅳ型骨折的治療上，與標準的后方入路相比較，具有創傷小出血少、進入骨折端較直接、便于雙側骨折端同時復位的優點。

肩胛盂Ideberg-Ⅳ型骨折，骨折線由外側的關節面橫行延伸到內側骨嵴，關節面的移位相對并不嚴重，而內側骨嵴因肌肉牽拉作用移位常明顯，因肩胛骨前后均有肌肉包繞，骨折端不易前后移位，往往都是上下移位。依據這些特點手術時助手通過向肩胛內側骨嵴施以朝外上方的作用力，將肩胛體部頂起、上移，輔助復位外側骨折端及關節面，可利用點狀復位鉗牽拉復位，并將手指探到關節盂的位置來觸摸關節面的平整，指導復位;在整個復位過程中，上下骨折端的移動始終都是一個整體;固定時可先將復位滿意的骨折端用克氏針臨時固定，再根據肩胛骨的形狀將重建鋼板折彎，用有一定弧度的頭端托住肩胛盂和頸。置釘時要注意螺釘的長度和方向，肩胛頸部鉆孔時，距離關節盂后緣應≥0.5cm，以防止螺釘進入肩關節，深度為2.5cm左右，方向自后向前。

肩胛骨外緣骨質構造較堅強，極適用于安置內固定物。累及關節盂骨折，除了盂窩處小骨折外，用單一螺釘內固定效果往往不佳，而多孔重建鋼板在該處可起到對骨折拉攏或支撐作用，同時，雙側切口內應用雙鋼板可以形成相對夾持內聚作用，使骨折塊成為一個整體，恢復肩胛體的自然形態。

后側雙切口入路治療肩胛盂Ideberg-Ⅳ型骨折，軟組織損傷小，顯露方便，能夠較滿意的恢復關節面的解剖關系，減少創傷性關節炎的發生，且術后效果好，值得臨床推廣。

［1］邱貴興，戴尅戎.骨科手術學［M］.3版.北京:人民衛生出版社，2010:266－267.

［2］Hardegger FH，Simpson LA，Weber BG.The operative treatment of scapular frature［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1984，66(5):725－731.

［3］Jones CB，Cornelius JP，Sietsema DL，et al.Modified Judet approach and minifragment fixation of scapular body and glenoid neck fractures［J］.J Orthop Trauma，2009，23(8):558－564.