錢玉鑫，蘆立軒，侯 強，江 華

近30年來發生的阿富汗戰爭、海灣戰爭、波黑戰爭以及伊拉克戰爭，敵對雙方均使用了各種類型的高速高能爆炸性武器，造成巨大的人員傷亡。同期，爆炸造成的平民傷亡也呈現上升趨勢。與一般的火器傷(如槍彈傷)相比，爆炸性武器傷在致傷物理因素、致傷機制、致傷特點和救治原則上均有所不同。

1 現代軟組織爆炸傷的特點

爆炸是一種能量瞬間釋放的現象，爆炸效應分為以下4個類型:1型爆炸傷，損傷來自于沖擊波形成的超壓和負壓作用，作用靶器官為耳、肺、腸管等空腔臟器;2型爆炸傷，損傷來自于投射物產生的穿透性損傷;3型爆炸傷，爆炸產生的建筑物坍塌和交通工具破片，造成擠壓傷、鈍挫傷、骨折、創傷性截肢、開放性或者閉合性顱腦損傷;4型爆炸傷，包括燒傷、窒息以及有毒氣體損傷［1－2］。爆炸性武器在爆炸瞬間產生大量高壓氣體、熱、沖擊波以及飛散的破片，形成多種致傷因素如破片傷、沖擊傷、燒傷等［3］，共同對人體產生損害，造成爆炸傷如下臨床特點:(1)多部位、多器官、多種組織的損傷。爆炸性武器種類繁多，致傷方式多樣、部位及程度各不相同。Peleg等［4］對以色列國家創傷登記處(ITR)2000年10月1日～2002年9月30日間1 155例恐怖活動相關傷員進行分析，比較了槍彈傷與爆炸傷的不同，總結得出:爆炸傷患者損傷部位多，62%合并多部位損傷，槍彈傷為47%;并且爆炸傷患者病情嚴重，17．3%的爆炸傷患者創傷嚴重度評分(ISS)＞25分，而槍彈傷患者則為14．9%。(2)軟組織缺損嚴重。壓力波在不同密度介質中傳播，產生散裂、爆聚、加速減速和壓力差等多種效應，造成組織的撕裂傷、爆震傷，軟組織毀損嚴重，深面組織裸露。近年來，自殺式炸彈襲擊給爆炸傷特點帶來了新變化，爆炸物內加入多種異物，導致損傷部位增多，軟組織損傷程度加重，異物存留多［5］。美軍對伊戰傷員致傷原因進行統計，路邊自制簡易爆炸裝置(IEDs)位列首位［6］。IEDs爆炸常穿過無防護的腋下區域造成胸部以及肢體損傷。IEDs造成四肢壓榨性損傷，表現為四肢的軟組織、骨、血管嚴重損傷，潛在致死率高。據Geiger［7］報道，下肢較上肢更容易受損，下肢受傷占61．76%，上肢占29．4%;下肢損傷范圍廣，肌肉與神經血管的缺損程度不一致，前者損傷明顯多于后者。(3)感染復雜，處理難度大。爆炸傷軟組織缺損嚴重，傷道周圍及深面存有泥沙、碎屑、毛發等異物，加重創面污染，感染率高，病情發展迅速。多種組織嚴重受損后免疫反應受到抑制，容易出現感染及其他并發癥［8］。現代戰傷中，感染細菌譜發生了明顯變化，伊戰傷員中多重抗藥的鮑曼不動桿菌感染呈現上升趨勢，分析原因可能與藥物使用以及士兵機體寄居菌群有關。Kumar等［9］統計，50%的爆炸傷創面細菌培養陽性，其中57%合并鮑曼乙酸鈣不動桿菌感染。(4)肢體毀損率高，功能影響重，修復困難。爆炸傷毀損嚴重，軟組織和骨質廣泛缺損，深面以及傷區周圍血管神經受損，關節、骨質、肌腱外露，嚴重影響功能，手術修復難度大，部分傷員最終截肢。部分傷員保肢失敗的原因主要是存在其他器官損傷，并有危及生命的嚴重失血和敗血癥［6］。(5)后送不及時，延誤最佳治療時機。戰爭條件下傷員數量大，傷情復雜，醫療救治受限于醫療環境、儀器、人力資源等多種因素。Coupland和Samnegaard［10］統計了國際紅十字醫院收治的18 877位平民戰傷傷員，傷后6h內送達醫院的僅有2 012位傷員。轉運后送的延遲導致傷員錯過最佳治療時機。傷員創面內的細菌大量繁殖，感染率增高;部分可逆損傷的組織發生缺血壞死或者炎癥進展，導致損傷加重最終發生組織壞死;部分傷員未能得到及時的急救復蘇治療，最終死亡。

2 現代軟組織爆炸傷的早期修復進展

爆炸傷的綜合處理方案不只是早期預防，根據傷情特點針對性的治療處理同樣重要。隨著身體防護以及戰場后送途中初級救治水平的提高，更多士兵能在初期的致命性損傷中生存下來，而遺留嚴重的肢體損傷待修復。肢體高能爆炸損傷，常表現為嚴重而廣泛的組織缺損、缺血，并發癥發生及死亡率高，此類軟組織缺損對整形外科醫生提出了新要求［5，11］。

傳統觀點認為，爆炸傷損傷廣泛，一次清創難以徹底，創面易感染，早期吻合血管失敗率高，應在創面潔凈、肉芽良好后再行手術修復。Leininger等［12］認為高能投射物可以產生空洞化和沖擊效應，造成與燒傷中"瘀滯區"相類似的組織缺血區域，在初次清創時無明顯異常，但傷后早期24～72h會出現進展性的栓塞和組織失活，所以初次清創時即行創面封閉是危險的。

現代觀點認為，由于高效抗生素的運用，在清創徹底、創面改善的前提下，可以提前修復創面。有文獻報道［13］，普通創面的早期修復有利于患者后期的恢復。爆炸傷創面損傷廣泛，損傷組織和壞死組織交替存在，單純依賴清創無法防止繼發感染。創面失去皮膚的屏障作用，導致水和蛋白質丟失，細菌感染率升高，引起代謝亢進及膿毒血癥;創周組織受傷后血運和抗感染能力較差，因此重建創面的生理屏障非常重要。早期關閉創面可以挽救更多可逆損傷的組織，利用“生物性清除作用”去除壞死組織和細菌，減少病原微生物增殖的培養基，防治感染，促進愈合。近年來，越來越多的戰傷專家強調早期修復的重要性，并對軟組織爆炸傷修復進行了研究。

通過比較伊拉克戰爭與越南戰爭的傷情特點后發現，作戰人員的胸、腹及頭頸部因保護裝具得到了很好的保護，肢體傷則相對較重，且容易受傷［7，11］。與口腔頜面部相比，四肢和軀干的血運較差，抗感染能力和修復能力較弱，國內外學者對此進行了相關研究。Lerner等［14］對18例嚴重肢體戰傷患者行保肢手術，5～7d后行組織瓣修復，術后患者功能恢復好。皮瓣、肌皮瓣等具有血供良好，抗感染能力強，適應證廣等優點。爆炸傷組織損傷廣泛，一般無法行局部皮瓣轉移，需選擇吻合血管的游離移植或者遠位皮瓣轉移。游離移植住院時間長，存在感染、栓塞及皮瓣壞死、供區繼發畸形等風險，手術難度大、對醫療人員要求高，故游離移植不適合于戰場環境下大批量傷員的創傷修復。遠位皮瓣轉移手術簡單，但術后需長時間的肢體固定，容易造成關節的黏連和僵化，戰傷患者常合并骨折，早期活動非常重要，所以遠位皮瓣轉移較少選擇。皮片移植修復手術操作簡單，供區畸形輕，對于患者活動的影響不明顯。網狀皮片富有彈性，可便于術后的腫脹;滲透性好，便于組織液引出;并且早期封閉創面，可以減少感染發生。關于軟組織爆炸傷后植皮修復，部分野戰外科專家認為早期植皮成活率低，主張延期植皮。但Bibi等［15］報道，2例槍彈傷患者傷后即行清創、異物取出術，第2天出現筋膜間隙綜合征，減張后進行網狀皮片移植，取得良好效果。

創面準備方法的改進為軟組織爆炸傷植皮修復提供了條件，近年來負壓輔助閉合技術(VAC)已逐漸應用于戰傷創面的救治［7，9，11－12，16］，取得良好效果，拓寬了植皮修復的適應證。戰傷創面損傷嚴重，常伴有嚴重污染，傷員后送距離遠、時間長，VAC的特點決定其適合于此類創面的治療，可使創面與周圍戰場、病室環境相隔離，有效保持創面清潔并減少創面感染，同時可進行創面的沖洗治療。對于爆炸導致的合并肌腱、骨質外露的巨大軟組織缺損患者，Helgeson等［17］聯合應用VAC和Integra人工皮進行創面準備，待創面情況改善后行皮片移植修復，術后效果良好，避免了操作復雜的皮瓣移植，減少了供區畸形、皮瓣壞死等風險。Sharony等［11］對第2次以色列黎巴嫩戰爭傷員救治經驗進行總結，強調了VAC及Ilizarov外固定系統的應用，認為VAC幾乎在創面治療的各個階段均可使用，可以關閉多發的皮下竇道，強化組織瓣與創面周邊和基底更好貼附，進行創面的準備或者覆蓋皮片供區創面。

軟組織爆炸傷是戰場中軍事人員傷亡的最常見致傷因素。因為恐怖炸彈的威脅，這些傷害在平民中出現的概率也越來越高。高速高能軟組織爆炸傷修復的關鍵在于早期、及時、徹底的清創，切除壞死組織，充分引流，注意包扎固定，合理使用抗生素，擇期修復骨質及軟組織缺損，延遲傷口覆蓋或關閉，術后加強康復練習以及病患教育［18］。爆炸傷致傷因素多樣，傷情各異，必須對其進行深入的研究，全面認識軟組織爆炸傷的損傷機制及傷情特點，這是對爆炸傷后軟組織缺損進行有效救治的前提。在此基礎上，臨床醫師積極運用外科手術，結合新的方法和技術，重建受損組織及器官，改善畸形并恢復功能。

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