李 論，張克明

外傷性延遲性脾破裂是指受傷48h后出現明顯脾破裂癥狀者。我院1998年1月～2010年12月收治外傷性脾破裂304例，其中43例為延遲性脾破裂。現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組43例，其中男性31例，女性12例;年齡17～73歲，平均45.3歲。致傷原因:道路交通傷23例，撞傷6例，鈍擊傷4例，摔傷3例，拳擊傷2例，擠壓傷2例，墜落傷1例，另2例受傷原因不明確。本組均于受傷2～43d后突然出現腹痛或腹痛突然加劇，均有腹部壓痛、反跳痛及貧血表現，36例伴有休克。常規行腹腔穿刺1～3次，其中38例抽出血性液。23例行B超檢查，均提示不同程度腹腔積液，其中21例提示脾破裂;12例行CT檢查，均提示脾破裂。合并肋骨骨折7例，四肢骨折5例，血氣胸4例，腦外傷2例，肝破裂、小腸穿孔、腎挫裂傷各1例。

2 治療與結果 脾切除術37例、脾部分切除術3例、脾修補術1例、非手術治療2例。手術病例者術中探查腹腔內積血＜1 000ml 4例、1 000～2 000ml 22例、＞2 000ml 15例。術后發生切口感染2例、肺部感染1例。死亡2例。

討 論

1 診斷 通常對近期有嚴重外傷史、突然出現典型腹腔內出血表現者，加以輔助檢查不難明確診斷。但對外傷史不明確、受傷程度輕、隱匿期長以及出血緩慢、腹膜炎癥狀不明顯、無明顯休克者，容易導致漏、誤診。此外對多處復合傷而腹部癥狀輕者易滿足于其他部位損傷的診斷，從而延誤診斷。此類病人傷后都有一段無癥狀或癥狀輕微的隱匿期，出現出血癥狀的時間距受傷時間長短不一。一般認為80%以上在2周內，個別病例達數月之久［1］。本組自受傷到突然出現腹痛或腹痛突然加劇2～43d，5例是術后追問才明確受傷史，2例不能確定受傷時間者可能時間更長。診斷性腹腔穿刺簡單可靠，但有時出現假陰性，宜改變體位重復進行。B超檢查診斷準確性高，且便捷價廉、無損傷、易重復，不僅對診斷很有幫助，而且方便動態觀察病情。CT檢查發現外傷性脾破裂的敏感性及特異性均甚高，目前已成為疑有外傷性脾破裂時首選的檢查辦法。但在早期脾包膜下血腫，CT平掃不易發現，增強掃描能肯定診斷;當僅為部分脾局部破裂時，表現為脾內局限性低密度或稍高密度區，增強掃描則更清楚［2］。本組有6例重復腹腔穿刺才抽出血性液，4例床邊復查B超，2例經CT增強掃描明確診斷。

2 治療 一旦明確診斷，原則上應盡早手術治療。手術方式的選擇應根據醫生個人技術、病人狀況、距受傷時間長短、脾損傷范圍及周圍情況等因素綜合考慮決定。脾切除術因其技術要求相對較低、不受脾損傷病理狀況限制、術后并發癥少，故多被采用。由于延遲性脾破裂距受傷時間長，脾包膜與實質常有分離剝脫，脾臟裂口中央常有凝血塊不易清除和止血，加之局部組織水腫、黏連［3］，保脾手術較為困難，且術后容易再發出血和死腔感染，因此要嚴格把握保脾手術指征。只有對距受傷時間短、脾損傷范圍局限、易于操作者可考慮行脾部分切除或脾修補術。此外，對年齡較輕、體質較好、臨床表現較輕估計出血量少、無休克表現者可考慮行非手術治療，但應絕對臥床休息、密切觀察病情、及時復查。

3 致死原因 延遲性脾破裂變化快、病情重、病死率高［4］。其致死原因多因手術不及時或貧血和休克未及時糾正，導致術后多器官功能衰竭而死亡。本組死亡2例，死亡率為4.65%。1例因患者就診時間晚、休克時間長，術后合并急性腎衰竭死亡;1例合并有腎挫裂傷及骨盆骨折行非手術治療，重度貧血未及時糾正，傷后6d出現脾破裂，術后合并多器官功能衰竭死亡。因此，延遲性脾破裂救治成功的關鍵不僅要手術及時，更要盡早糾正休克和貧血，以改善微循環功能和組織供氧，防止術后多器官功能衰竭。尤其是對嚴重復合傷的病人，要盡早糾正貧血，改善一般狀況，為可能發生的延遲性脾破裂創造救治的有利條件。

［1］黎勝偉.外傷性延遲性脾破裂的診斷與治療探討［J］.實用臨床醫學，2009，10(6):63－64.

［2］李松年.現代全身CT診斷學(下卷)［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2001:793－794.

［3］占小平，潘德光.延遲性脾破裂22例診斷與治療［J］.臨床醫學，2010，30(2):59－60.

［4］張福全，朱耀輝.外傷性延遲性脾破裂31例臨床分析［J］.現代中西醫結合雜志，2010，19(25):3218.