延續護理促進鼻內鏡下鼻竇術后患者遠期康復的效果

吳春華

（河南焦作煤業集團中央醫院耳鼻咽喉科，河南焦作454100）

功能性鼻內鏡手術是是治療鼻息肉、鼻竇炎等鼻部疾患的一種新手術方式。鼻內鏡手術不同于以往的根治性手術，手術僅為治療疾病整體步驟的開始階段，而術后的隨訪和綜合治療是鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎、鼻息肉整個過程中必不可少的重要環節。患者隨訪處理的質量將直接影響鼻內鏡手術的后期療效［1］。通常情況下，患者術后1周即可出院，出院后患者還要繼續進行3～6個月的綜合治療和護理。這就要求患者出院后要有良好的遵醫行為，自覺遵從醫生的的治療方案。但我們在臨床工作中發現，部分患者出院后未堅持隨訪和綜合治療，導致術后術腔粘連。為了讓患者在出院后能繼續得到規范的治療和護理，我科自2009年1月始對鼻內鏡下鼻竇術后出院的患者進行了系統規范的延續護理措施，取得滿意效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 便利抽樣法選擇2009年1月至2011年12月在河南焦作煤業集團中央醫院耳鼻咽喉科行內鏡下鼻竇手術后出院的478例患者為研究對象，其中男296例、女182例；年齡17～85歲，平均（56.23±9.58）歲。所有患者均符合1997年海口會議鼻內鏡診斷標準，其中Ⅰ型108例、Ⅱ型274例、Ⅲ型96例。所有患者使用德國Wolf鼻竇內鏡、攝像系統、內鏡鼻竇手術器械，并根據病情分別采用篩竇開放術、鼻竇開放術以及上頜竇自然開口擴大術等。按隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組239例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病程長短、病情輕重等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者均簽署知情同意書，并報醫院倫理委員會批準。

1.2 護理方法 住院期間，責任護士根據科室以往修訂的健康教育路徑表，對兩組患者實施系統、規范的健康教育［2］。對照組患者在出院前采取口頭講述、發放出院指導卡以及復診卡等，使患者明白術后定期復診是確保手術成功的關鍵［3］，患者每次復診時護士詳細詢問并記錄其鼻竇沖洗和局部用藥執行情況。觀察組則固定一名高年資護士在患者出院后進行延續護理服務，建立出院患者延續護理登記本，內容包括性別、年齡、入院日期、出院日期、出院診斷、家庭住址、聯系方式、復診時間、復診結果、鼻竇沖洗及局部用藥執行情況等。采用電話隨訪、手機短信、家庭隨訪的形式，于患者出院后6個月之內對患者進行全程護理干預。半年后對兩組患者的遵醫行為及臨床療效進行評價。

1.3 療效判定 （1）術后療效由專職副主任醫師按1997年海口會議制定的鼻內鏡下鼻竇手術療效評定標準［4］判斷，以鼻內鏡檢查結果為準。治愈：癥狀消失，鼻內鏡檢查竇口開放良好、竇腔黏膜上皮化、無膿性分泌物；好轉：癥狀明顯改善，鼻內鏡檢查見竇腔黏膜部分水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物；無效：癥狀無明顯改善，鼻內鏡檢查見術腔粘連、竇口狹窄或閉塞，息肉形成，有膿性分泌物。總有效率（%）＝（治愈人數＋好轉人數）／總人數× 100%。（2）遵醫行為：主要包括堅持鼻竇沖洗、堅持服用類固醇藥物、按時復查清除鼻腔囊泡等。

1.4 結果 兩組患者在堅持鼻竇沖洗、堅持服用類固醇類藥、按時復查清除鼻腔囊泡等方面的差異有統計學意義（P＜0.01，表1）。觀察組患者的總有效率為99.2%，優于對照組患者的89.5%，差異有統計學意義（P＜0.05，具體情況見表1）。

表1 兩組患者的遵醫行為比較［n（%）］

2 延續護理

患者出院后在繼續治療過程中的不遵醫行為，常成為手術不成功的原因所在。因此，觀察組由一名護士負責，按治療進程對患者進行疾病知識宣教，在每個隨訪周期，提前與患者和醫生預約，除完成鼻內鏡術后換藥護理外，同時協助醫生做好隨訪記錄，以便對病情進行回顧性分析，同時發放回訪卡及聯系電話，進行遠程護理指導。

表2 兩組患者出院半年后治療效果的比較［n（%）］

2.1 鼻竇沖洗 術后鼻竇沖洗可以清除積聚在鼻竇腔內的分泌物，保持鼻腔引流通暢，消除黏膜充血、水腫，促進黏膜愈合，有效控制感染，預防鼻腔粘連，促進鼻竇生理功能的恢復［5－7］。術后第5天至術后3個月，需用生理鹽水＋慶大霉素＋地塞米松進行鼻腔、鼻竇沖洗，1～2次／d。沖洗時間根據術腔黏膜恢復情況及分泌物的多少而定。如術腔黏膜已上皮化，鼻腔內分泌物明顯較少或消失，可停止沖洗。護士根據患者復診時鼻腔黏膜恢復情況，通過電話聯系或短信提醒的方式督促患者進行規范沖洗，同時詳細記錄其落實執行情況。

2.2 合理局部用藥 術后2～3個月，每天堅持鼻內局部使用糖皮質激素（如輔舒良）噴鼻，1次／d。有研究［8］表明，鼻腔鼻竇長期的炎癥刺激可導致其骨質及黏膜的毛細血管明顯增生，炎癥組織中白細胞浸潤，炎癥遞質及細胞因子釋放增加；而糖皮質激素可通過多途徑阻斷鼻腔、鼻竇炎癥的發生，是預防囊泡形成及息肉復發的有效手段。護士每周一、周五對觀察組患者進行電話提醒，同時詢問之前的局部用藥落實執行情況，并做詳細記錄。

2.3 術腔護理 術后3～10周，囊泡、小息肉和肉芽開始在黏膜缺損處生長，黏膜再生和病變同時存在并呈競爭性生長，稱為“黏膜轉歸競爭階段”［9］。此理論專業性較強，不易被患者接受。日常工作中，我們形象的把此理論稱為“莊稼和雜草”理論。定期復查清理鼻腔，相當于定期為莊稼除草。通俗易懂地變通講解，可使患者更容易理解并接受。患者術后第一個月每周行鼻內鏡下清理術腔痂皮、囊泡及肉芽等組織，以預防術腔粘連；以后可根據術腔情況每2～3周清理1次。若患者術腔黏膜已上皮化、鼻腔通氣良好，可減至半年到1年復查1次。

3 小結

國外在20世紀90年代就已經開始了出院后延續護理的研究，在我國尚處于剛剛起步的階段［10］。有研究［11］表明，通過延續護理，可逐步提高患者的健商和自我保健意識。鼻內鏡下鼻竇術后鼻竇黏膜上皮再生是一個較為漫長的過程。若術后護理不當，可使病變再生，出現囊泡、肉芽、息肉、結締組織再生等，導致不全上皮化或粘連、竇口或術腔狹窄甚至完全阻塞。術腔粘連閉塞是導致手術失敗的主要原因之一［1］。因此，術后需要3～6個月的鼻腔護理、持續用藥、定期復診等。本研究結果顯示，盡管患者在住院期間統一接受系統化的健康教育和護理指導，出院時也已完全知曉術后綜合治療的重要性，但隨著時間的推移，其社會角色的增強、患者角色的消退，很多患者不能積極主動、按時、規范地進行復診和鼻部護理。觀察組患者出院后通過專職護士系統、規范、個性化的護理指導和治療，在堅持鼻腔沖洗、堅持鼻部用藥、按時復診及療效方面明顯優于對照組患者。因此，醫療服務從院內延伸到院外，可以避免患者從醫院到家庭出現的脫節，解決患者出院后護理不足的問題［12－13］。對于鼻竇內鏡術后患者，出院不是治療和護理的終止，而是護理的繼續。出院后對患者實施系統規范的延續護理，對于提高患者的遵醫行為、減少并發癥、促進患者康復起到了重要的作用。

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