快速康復外科理念在老年全髖關節置換術患者圍術期中的應用

徐肖，楊連香，孫惠萍

（杭州市第一人民醫院骨科，浙江杭州310006）

隨著人口老齡化的加劇，行人工關節置換術的老年患者也呈逐年增多的趨勢。焦慮是一種常見的圍術期情緒反應、可使患者出現心率增快、血壓升高等不利于手術進行及術后恢復的不良生理反應［1］。近年來，歐美國家逐漸出現了一種新的外科模式，即快速康復外科（fast track surgery，FST）理念，是指為減少手術應激和并發癥、加快擇期手術患者術后恢復時間、降低患者病死率及縮短住院時間而在圍術期采取一系列得到循證醫學證據支持的多學科綜合優化措施和方法［2］。臨床上已將FST理念用于腹部腫瘤手術，但關于FST對老年患者圍術期的疼痛、生理狀態和情緒反應影響的報道尚不多見。因此，本文旨在探討FST理念在老年全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）患者圍術期中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009年10月至2011年12月，浙江省杭州市第一人民醫院骨科收治的的擬行THA的患者69例，其中男39例、女30例，年齡78～95歲，平均（80.79±8.6）歲。69例患者中股骨頸骨折44例，髖關節骨性關節炎24例，股骨頭缺血性壞死1例。按隨機數字表法將69例患者分為對照組36例和觀察組33例，對照組采取常規圍術期護理，觀察組在對照組的基礎上將FST理念融入圍術期護理，兩組患者的一般資料經比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。排除標準：（1）年齡＜70歲；（2）精神或心理狀態異常且不能配合鍛煉者；（3）近1周使用過腎上腺素或去甲腎上腺素；（4）患者本人或家屬不同意簽署知情同意書者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規的圍術期護理，主要包括：做好術前的一般準備及宣教，術后常規護理，注意觀察患者的生命體征、手術切口有無滲血、切口引流情況、肢端血循環情況等。術后患肢保持外展中立位，術后第1天開始進行踝關節的主動運動及股四頭肌訓練，第4天開始進行持續被動運動器訓練［3－4］。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上將FST理念融入圍術期護理。FST方案由主診醫生、管床醫生及責任護士共同制定［5－6］，包括：（1）術前宣教，利用多媒體及小冊子向患者及家屬介紹FST的益處、治療的具體措施、并發癥的預防策略及大概的治療費用等。（2）術前訓練，指導患者進行主動康復訓練（下肢等長收縮、踝關節背伸跖屈運動即踝泵運動、術后禁忌體位及動作指導）及助行器的使用方法。（3）術中采用椎管內麻醉，酌情加用股神經阻滯，所有患者縫合手術切口前行關節周圍浸潤麻醉。（4）加強術后管理，包括：①采用多模式的術后疼痛控制加強術后鎮痛，包括術中行股神經阻滯、關節周圍局部麻醉藥物浸潤麻醉，患者返回病房約30～60min出現疼痛后即刻、術后8h及16h靜脈注射氟比洛芬酯注射液50mg；②加強營養支持；③術后4～6h開始給予常規劑量一半的低分子肝素，次日起增加至常規劑量并一直使用到出院；④限制輸液量，鼓勵早期進食；⑤康復治療，術后6h開始踝泵運動，20～30次／組，間隔時間以患者不覺疲勞為度；術后第1天除繼續踝泵運動外，還在康復治療師指導下行股四頭肌等長收縮練習，每次持續5s，反復進行，以患者能耐受的次數為度；協助患者進行仰臥位屈髖、屈膝運動，活動范圍為屈髖25°、屈膝45°，30次／組，2組／d；加用經皮神經電刺激療法（transcuataneous electrical nerve stimulation，TENS）以緩解疼痛，30min／次，2次／d；術后第2天開始將床頭搖高45°～60°進行上述練習；術后第3天床頭搖高至90°進行坐位練習，20min／次，3次／d。如坐位下患者無明顯頭暈等不適，即可在康復治療師的協助、指導下進行助行器站立訓練，并在隨后的住院治療期間（術后4～7d）從患側不負重到部分負重再過度到完全負重，隨著負重能力改善逐步練習使用助行器輔助行走；⑥留置導尿管理，術后麻醉復蘇送回病房后即予夾閉導尿管，每次患者有尿意時，讓患者或其陪護及時告知責任護士開放導尿管以進行膀胱功能訓練，術后第1天早上巡視病房后即拔除導尿管。（5）出院指導，再次向患者及其家屬宣教繼續進行康復訓練的重要性，并要求其出院后2周（約術后1個月）回骨科門診復查，并到康復醫學科門診就診，以使醫生能及時調整康復治療方案。出院宣教內容還包括：（1）避免不良姿勢，禁忌使用蹲便器、坐矮凳等引起屈髖超過90°的活動，禁忌兩腿交叉、盤腿和蹺二郎腿等引起髖關節內收超過中線的活動；（2）出院后繼續使用助行器或雙拐4周，隨后改用肘拐或手杖4～6周；（3）步行時要求先邁非手術側，上樓時非手術側肢體先上、下樓時手術側肢體先下。

1.3 評價指標及方法 采用漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxiety scale，HAMA）及疼痛視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）于術前1d及術后7d分別對患者進行測評，同時記錄相關的生理指標。（1）HAMA：該量表包括14項條目，每項根據“無癥狀”、“輕”、“中等”、“重”、“極重”5個級別分別計0～4分，所得總分即為HAMA評分。HAMA評分的測定由責任護士于術前1d及術后7d通過觀察和與患者交談的方式完成。（2）疼痛視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）：即在白紙上畫1條長10cm的直線，兩端分別標上“無痛”和“最嚴重的疼痛”。患者根據自己所感受的疼痛程度，在直線上某1點作記號，以表示疼痛的強度，測量從起點至記號處的距離長度也就是疼痛的程度。（3）血壓及心率：患者安靜臥床15min后測血壓、心率，間隔5min重復測量1次，取2次平均值作為結果。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件對所有數據進行分析處理，計量資料以ˉs表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前、術后HAMA及VAS評分的比較 見表1。兩組患者術前的HAMA及VAS評分經比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；術后的HAMA及VAS評分均較術前有所下降（P＜0.05或P＜0.01），但觀察組較對照組下降更明顯（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 兩組患者術前、術后HAMA及VAS評分的比較（ˉs，分）

表1 兩組患者術前、術后HAMA及VAS評分的比較（ˉs，分）

HAMA組別 例數VAS t P觀察組 33 19.4±6.6 12.1±6.8 4.4253＜0.05 6.4±0.87 4.3±0.61 11.3535＜評分術前 術后t P評分術前 術后0.01對照組 36 18.9±7.1 15.7±7.8 2.8203＜0.05 6.5±0.88 5.2±0.79 6.5957＜0.01 t 0.3022 2.0350 0.4741 5.2671 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01

2.2 兩組患者術前、術后血壓及心率的變化 見表2。兩組患者術前的收縮壓、舒張壓和心率經比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組患者術后的收縮壓、舒張壓和心率均較術前有明顯下降，差異均具有統計學意義（均P＜0.01）；組間比較，兩組患者的收縮壓、舒張壓差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者的心率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者術前、術后血壓及心率的變化（ˉs）

表2 兩組患者術前、術后血壓及心率的變化（ˉs）

收縮壓（P／mmHg） 舒張壓（P／mmHg） 心率（f／次·min－1）組別 例數tP觀察組33 132.4±12.6 121.4±10.9 3.7930＜0.01 84.5±9.2 76.3±8.4 3.7812＜0.01 84.4±9.2 74.2±8.8 4.6025＜術前 術后t P 術前 術后t P 術前 術后0.01對照組36 131.5±12.8 123.7±11.8 3.6882＜0.01 85.7±8.7 78.2±9.8 3.4339＜0.01 85.3±8.6 78.9±8.9 3.1027＜0.01 t 0.2939 0.8387 0.5554 0.8609 0.4199 2.2030 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

手術作為強烈的刺激因素可使患者產生明顯的應激反應而表現出緊張、焦慮等不良情緒，致使交感神經－腎上腺髓質及下丘腦－垂體－腎上腺皮質興奮而釋放大量兒茶酚胺，從而出現心率加快、血壓增高等生理反應，嚴重者會影響手術的順利進行及術后恢復。同時，由于醫療資源的限制，術后患者留院治療的時間呈現縮短的趨勢，而患者及家屬對患者出院時功能狀況的要求卻日益提升，因此，醫護人員常常處于一種矛盾的境地。為了解決上述矛盾，以歐美國家外科工作者為主的醫護人員近年提出了FST理念并取得了較好的臨床效果，最大程度地減少手術相關的應激狀態，預防和避免了器官功能障礙，從而加快患者的術后恢復速度［1］。FST作為一個多學科協作的過程，不僅需要外科醫生、麻醉師、康復治療師及護士的積極參與，也需要患者本人及家屬的配合。通過包括術前宣教、術前開始的康復治療、術后護理、心理疏導和康復治療等，使患者能夠得到更強的心理支持，從而減少手術應激所引起的情緒反應。本次研究結果表明，觀察組患者術后的焦慮水平與術前相比有明顯降低（P＜0.01），而且也明顯低于對照組患者的焦慮水平（P＜0.05）。說明FST理念在圍術期護理中的應用有助于緩解髖關節置換術老年患者的焦慮情緒。除了上述心理支持效應以外，運動治療在緩解焦慮情緒中可能也起到了一定作用［7］。

在患者焦慮情緒的同時，患者表現出了相似的生理反應。本次研究發現，術后兩組患者的疼痛程度、血壓水平和心率均較術前有明顯改善（均P＜0.01）。有研究［8］認為，FTS對焦慮水平的改善作用可能與其減輕生理應激反應的作用有關，而且生理應激反應的改善又反過來促進焦慮水平的改善。因此，對髖、膝關節置換患者采用FST理念管理有助于減輕術后疼痛反應，同時改善其生理功能。雖然觀察組患者在術后的疼痛程度和焦慮水平均低于對照組（P＜0.05或P＜0.01），而兩組之間的血壓水平差異并無統計學意義（P＞0.05），說明存在其他可能影響患者血壓水平的因素未能在本研究中作為混雜因素而排除。當然可能也由于血壓本身受到多種生理因素以及用藥情況等影響所致［9］。

綜上所述，將FST理念應用于老年髖關節置換患者的圍術期護理，有助于減輕患者圍術期的焦慮程度，緩解其術后疼痛，同時能改善患者血壓及心率等生理指標，值得在臨床推廣應用。

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［5］熊劍秋，李昕華，丁麗，等.快速康復外科理念在老年人工髖關節置換術患者術后護理中的應用［J］.護理學報，2009，16（3A）：43－44.

［6］傅永慧，王明明，朱珂，等.氟比洛芬酯與鹽酸布桂嗪治療人工全髖關節置換術后疼痛效果的比較［J］.山西醫藥雜志，2012，41（1下）：23－24.

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