血液灌流治療拉米夫定阿德福韋酯過敏致大皰性表皮松解型藥疹患者的護理

薛 蓮，武昆利，李 貞

（昆明市第三人民醫院，昆明 650041）

大皰性表皮松解型藥疹是最嚴重的藥疹之一，起病急，全身中毒癥狀嚴重，皮損有彌漫性紅斑，迅速發展成松弛型水皰或大面積表皮松解，易脫落形成糜爛，并發癥多，嚴重者可因感染、肝腎功能衰竭、內臟出血導致死亡〔1〕。有報道稱與抗菌藥物如青霉素類、神經精神類、抗炎免疫類、中成藥及中藥制劑等藥物有關〔2〕。血液灌流最常用于藥物或毒物中毒，是以吸附的方法清除體內有害的代謝產物或外源性毒物，達到血液凈化的目的〔3〕。我院收治1例因服用拉米夫定阿德福韋酯致大皰表皮松解壞死型藥疹病人，根據病人病情采取即停用抗病毒藥物，給予抗感染、抗過敏抗感染等對癥治療，療效不顯著，于住院3 d后應用血液灌流（HP）輔助治療3次后，有效控制了病情發展，現報告如下。

1 病例介紹

患者，男，18歲，因“病毒性肝炎乙型”于2011年9月1日口服抗病毒藥物拉米夫定和阿德福韋酯后，4 d后自四肢肢端出現皮疹，逐漸增多，蔓延至頭面部、軀干部，部分融合成片，大片丘皰疹形成，伴瘙癢。2011年9月8日收入我院。入科時測T38.8℃，P80次/min，R23 次/min，血壓120/60 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa），神志清楚，表情痛苦，急性病容，全身皮膚散布暗紅色斑疹、皰疹、膿皰疹，斑疹見大小不等的松弛性水皰，部分融合成片，部分水泡破潰表皮松解，見膿性分泌物，以顏面，會陰部及軀干部明顯。雙眼瞼膿皰疹，部分潰爛，結膜充血，睜眼困難，鞏膜輕度黃染，口腔黏膜及頰黏膜充血破潰，張口困難。陰莖及睪丸處皮膚潰爛，尿道口黏膜破潰，見黃色膿性分泌物。臨床診斷：大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹并感染；肺部感染；病毒性肝炎乙型。即停用抗病毒藥物，給予抗感染、抗過敏、血液灌流等治療，加強皮膚護理及對癥支持治療。20 d后全身潰瘍愈合良好，面積縮小，有新鮮肉芽生長，糜爛、水泡等皮損基本愈合，各臟器功能恢復良好于2011年10月19日治愈出院。

2 護理

2.1治療前護理

2.1.1 做好心理護理 該患者起病急，病情進展快，加之對病情的不了解，患者易對治療失去信心，陷入恐懼和絕望當中。護士應向病人詳細介紹該病的病因及相關知識，講解治療的目的和方法，關心、體貼病人，消除患者的顧慮，并在生活上給予細心的照料，幫助病人樹立戰勝疾病的信心，配合治療。

2.1.2 完善相關檢查 在HP前后要密切監測患者的生命體征，檢查患者的血常規。因HP過程中，由于吸附樹脂和包膜材料的影響，會引起血小板和白細胞下降，尤其是在灌流開始后的0.5～1 h血小板的下降最明顯〔4〕。同時，患者肝功能異常會導致凝血功能降低和血小板減少。

2.1.3 建立血液灌流的血管通路 行左側股靜脈單針雙腔針留置，縫線固定，因患者全身皮損嚴重，未使用任何敷貼。

2.2治療中護理

2.2.1 建立和維持良好的血管通路是保證血液灌流治療的關鍵 隨時檢查導管有無脫落、扭曲、插管部位有無滲血及血腫，觀察肢體皮溫、顏色、大腿周長、是否腫脹，發現上述情況及時對癥處理。

2.2.2 嚴密觀察出血及出血傾向情況 由于治療時需要進行血液肝素化以減少堵管、凝血、血栓的形成，同時患者肝功能異常。治療過程中應觀察患者有無全身或局部的出血、淤血等，尤其是穿刺部位是否存在滲血，口腔、鼻腔黏膜是否出血。動態監測出凝血時間、血小板變化。

2.2.3 防止過敏 因吸附劑生物相容性差而致敏，治療前靜脈注射地塞米松10 mg，觀察是否出現寒戰、發熱、胸悶、呼吸困難等癥狀及時干預。

2.3治療后護理

2.3.1 預防和控制感染 病房環境安靜、整潔、舒適，溫度保持在26℃～28℃之間，濕度保持在40%～50%之間。病室使用空氣消毒機進行空氣消毒，每隔4 h 1次；定時開窗通風，各物體表面使用含氯消毒液擦拭，地面每日使用含氯消毒液拖地兩次。將病人安置在單間病房，實施保護性隔離。床單、被套等直接接觸創面的物品，均需經過高壓滅菌后方可使用。為防止交叉感染，對探視人員及探視時間均有一定的限制。加強各項基礎護理，保持穿刺部位清潔干燥，使用支架覆蓋被罩，防止因滲液黏連而撕脫皮膚。協助醫生做好創面處理，對于表皮脫落且有滲液的創面，用0.5%碘伏溶液濕敷，濕敷時間為20～30 min，5 次/d，促進創面的收斂。

2.3.2 飲食護理患者 皮膚創面大，滲出液多，導致營養低于機體需要量，低蛋白血癥，應給予高熱量、高維生素、高蛋白、低糖的流質和半流質飲食，指導病人少量多餐，保證營養供給。同時，根據病情給予靜脈補充液體、電解質、維生素、能量合劑一般護理。嚴密監測生命體征，注意觀察體溫的變化，記錄24 h出入量，每日液體攝入量保證在3 000～3 500 mL。保持呼吸道的通暢，必要時給予吸痰。遵醫囑按時給藥，按計劃完成輸液治療，輸液過程中及時巡視和觀察，密切觀察用藥后反應

2.3.3 健康教育 向患者及家屬講解疾病相關知識，告知病人致敏藥物的名稱（包括商業名稱和化學名稱），每次就醫應及時將過敏藥物名稱告訴醫生，以免再次發生過敏反應。

〔1〕楊麗華，趙秀峰，程曉華.13例大皰性表皮松解壞死型藥疹患者的護理〔J〕.中華護理雜志，2006，41（10）：911-912.

〔2〕樊新星，王麗，唐堯.101例大皰性表皮松解型藥疹的文獻分析〔J〕.華西醫學，2008，23（2）：295-296.

〔3〕王吉耀，廖二元，胡品津.內科學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2005：675.

〔4〕倪蘭玲，蓋永利.血液灌流（HP）治療急性中、重度藥物中毒的護理〔J〕.中國實用醫藥，2011，6（5）：193-194.