微創經皮腎鏡治療腎盞憩室并結石

肖玉坤，蕭芝松，文貴成，鄭寶壽，楊 立，吳學東

（大理學院附屬醫院，云南大理 671000）

腎盞憩室（calyceal diverticulum）實際上為少見的腎臟發育異常，所患腎盞被覆尿路上皮，但沒有收縮和分泌的功能，通過很細的管道同腎盂或腎盞相通。在人群中的發病率為0.6%，而患腎盞憩室中伴發結石生長可高達9.5%～50%〔1〕。我院自2010年9月至2012年9月經皮腎鏡鈥激光微創治療腎盞憩室并結石18例獲良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組18例，男11例，女7例，年齡26～56歲，平均（34.7±7.94）歲。腰部隱脹不適7例，反復泌尿系感染2例，鏡下血尿3例，高血壓和（或）糖尿病病史5例，體外沖擊波碎石（ESWL）史13例，所有患者術者均經B超、腹部平片（KUB）＋靜脈腎盂造影（IVU）及CT確診，均為單側腎盞憩室并結石。其中，B超提示局部腎盞積水者5例，術前KUB＋IVU及CT提示所有病例患側腎臟均無腎盂積水或輸尿管擴張。左側腎盞憩室并結石10例，右側8例；單發結石9例，多發和（或）泥沙樣結石9例；結石直徑平均（1.82±0.72）cm。KUB＋IVU上結果提示合并憩室頸口狹窄明顯者6例。上盞憩室伴結石7例，中盞和下盞憩室結石分別為7例和4例，均為后組腎盞憩室并結石。

1.2手術方法所有患者均采用全麻插管麻醉，于膀胱鏡下逆行插入F5輸尿管導管至腎盂，并留置尿管固定導管遠端，導管遠端接9號針頭外接50 mL注射器或輸液吊瓶，內配好復方泛影葡胺造影劑，造“人工腎積水”。患者重擺俯臥位，用彩超及C臂結合定位穿刺腎盞憩室，穿刺成功后可見尿液自穿刺針鞘流出或者針尖可有觸及結石之“觸沙感”，置入斑馬導絲，退出針鞘固定好斑馬導絲，在C臂定位下依次用筋膜擴張器擴張至18F，換留置塑料吸管鞘，至此成功建立通道，置入李遜鏡探查憩室及結石，鈥激光或氣壓彈道碎石；碎石結束后觀察憩室情況：12例于憩室壁可見狹窄的憩室盞頸，將導絲經憩室盞頸置入腎盂內，李遜鏡沿導絲緩慢旋轉擴張狹窄憩室盞頸，留置F5雙J管，近端置入腎盞憩室內，放置腎造瘺管；4例因憩室盞頸過細，用鈥激光小心電灼腎盞頸并憩室囊壁，留置雙J管及腎造瘺管。2例盞頸未能發現，憩室較小，未作擴張處理，保留輸尿管導管，未放置雙J管。

2 結果

本組患者中13例1次穿刺成功，5例2次穿刺成功，均為1期碎石取石成功；手術時間45～120（65.8±7.89）min；腎造瘺管留置時間2～4周；其中，2例患者術中發現腎盞憩室感染積膿，術后均出現38.5°以上發熱，積極抗感染后4 d體溫逐漸恢復正常，余病例無明顯發熱。無輸血患者，無尿外滲、胸膜腔損傷、腹腔臟器損傷和術后大出血等并發癥。術后KUB及B超復查，判斷無結石殘留或結合患者病情考慮為“臨床無意義殘石或碎片”后給予拔除腎造瘺管，1個月后拔雙J管。術后隨訪3～24個月，本組患者17例無結石復發，其中復查影像學提示憩室消失9例，明顯縮小8例；1例患者存在結石復發，但無外科干預指征，繼續予以隨訪。

3 討論

腎盞憩室伴結石的外科治療指征為有反復腰痛不適、反復泌尿系統感染、肉眼血尿等癥狀者〔2〕。治療手段早期主要是以開放手術為主，方法是切除憩室，縫合憩室頸口，后來ESWL漸開始風靡全球后，部分患者采用ESWL和或結合開放手術治療，但ESWL對憩室盞頸不能處理，導致結石碎片排出困難，結石清除率低。隨著經皮腎鏡取石術（perecuta neousnephrolithotripsy，PCNL）在臨床上運用和操作技術的成熟，以及腔內碎石設備和處理手段的更新，PCNL目前已成為處理如腎盞憩室伴結石等復雜性腎結石的一線治療手段。

系列文獻研究報道采用PCNL治療腎盞憩室結石，其清石率可達80.0%～95.9%之間，術后腎盞憩室融合或是明顯減小的占85%以上〔3-4〕，本組病例中遠期清石率雖達94.4%（17/18），但病例樣本偏少。實際由于腎盞解剖結構關系，憩室內結石在碎石過程中不易移位，手術成功關鍵之一是經皮腎通道的建立。由于腎盞憩室結石多位于腎上下極的邊緣，離腎孟較遠，一般多難以通過鄰近腎盞進人憩室。因此，在面臨建立經皮腎通道的問題上需相對較為精準的穿刺進入所處理腎盞，單純依賴C臂X光機下定位難以準確穿刺至腎盞憩室及結石位置，需結合B超定位下穿刺〔5〕，另外超聲可提供穿刺腎臟的內部結構，結石與局部腎盞的關系，還可以比較方便地選擇穿刺角度。但本組病例中存在上盞憩室伴結石，如穿刺上盞的位置較高，需在X線引導下在呼氣末穿刺。

建立經皮腎通道還存在另外一個問題，即如何保證通道建立準確進入所處理腎盞。術中由于憩室內空間有限，結石堵塞，導絲不易進入或者進入后因盤旋空間小和擴張過程中脫出，需要助手扶好導絲位置并使不易打折影響通道擴張。必要時用C臂實時監測擴張及導絲在腎內的情況。擴張建立通道成功后，碎石取石應盡可能一次性取凈，防止結石殘留；但也要注意操作中應避免在視野不清下碎石或鉗夾，以免造成黏膜損傷或撕脫；另外，治療腎盞憩室結石的目標，不僅是去除結石，且包括治療腎盞憩室，預防結石復發。處理憩室的關鍵是尋找憩室出口，可通過術前留置的輸尿管導管注入美藍幫助確定，確定后可在碎石前預先留作標志如留置導管或導絲通過，以免碎石后視野不清而處理憩室開口困難。

治療憩室傳統方法主要是電灼憩室囊壁，促使肉芽生長及憩室囊腔的閉合，擴大憩室流出道，通過流出道留置腎造瘺管，使憩室流出道進一步開放，防止狹窄或結石復發〔6〕。而目前有兩種方式可供選擇：擴張憩室盞頸或電灼憩室囊壁，究竟是電凝憩室囊壁還是擴張憩室盞頸，尚存在爭議。擴張憩室盞頸有可能帶來憩室頸撕裂出血〔7〕，而電灼憩室囊壁也有可能導致穿孔引起尿瘺〔8〕。我們的經驗是根據憩室的位置，盞頸的大小，腎實質的厚薄程度及患者個體情況選擇處理方案：如腎盞憩室較小或憩室頂部腎實質較厚實者，可使用鈥激光燒灼憩室頸及其內壁，需要注意在燒灼前先置入導絲，沿導絲軸向燒灼切開直達臨近腎盂，避免橫向燒灼附近腎柱造成出血過多。鈥激光為高能脈沖式激光，治療上尿路結石具有高效、精確、安全的特點，具有切割、汽化及凝血等多項功能，在治療結石的同時對肉芽、息肉和流出道狹窄的處理都很便捷〔9〕；如憩室囊腔較大或盞頸略寬者，可用筋膜擴張器或李遜鏡體擴張憩室盞頸，并留置腎造瘺管2～4周使憩室通道開放；對于腎盞前組盞憩室結石，尤其是靠近腎邊緣者，采用PCNL較為困難，可考慮腹腔鏡手術〔10〕，在同期去頂時剔除憩室囊腔黏膜。術中及術后需注意：腎盂造瘺管需置入腎盂內，防止術后憩室和結石復發；建議雙J管留置約2～3個月，由于腎盞憩室流出道愈合后瘢痕尚未成形，過早拔除可能導致進一步狹窄而影響手術效果。

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