加長柄人工股骨頭置換術治療高齡股骨粗隆部不穩定骨折15例效果評價

張繼源，鄒慶峰

（大理學院大理教學醫院，云南大理 671000）

股骨粗隆間骨折為老年多發骨折之一，近些年人口老齡化日益加重，股骨粗隆間骨折患者人數明顯增多并大多伴有內科疾病，如糖尿病、腦血管疾病、心血管疾病，骨折的不愈合率很高，股骨頭壞死發生率也很高〔1〕。老年人常有骨質疏松，因此外傷性股骨粗隆部粉碎性不穩定骨折很常見，目前臨床上手術方法主要有內固定和關節置換兩大類治療方法，內固定術后患者臥床休息時間較長，并發癥發生幾率及深靜脈血栓形成幾率明顯增高，甚至會危及患者生命〔2〕。高齡股骨粗隆部不穩定骨折應用加長柄人工股骨頭置換術后可以較短時間之內讓患者下床進行活動，減少其并發癥發生幾率。本院骨科自2010年1月至2012年1月，采用加長柄人工股骨頭置換術治療高齡股骨粗隆部不穩定骨折15例，臨床效果滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料本組15例，男10例，女5例；年齡70～90歲，平均79歲。致傷原因：頭暈摔傷4例，自行滑倒11例。骨折按Evans分類，ⅢA型9例，ⅢB型6例。15例患者均并存各種不同程度的內科疾病，其中，2種并存患者8例，3種并存患者2例。最常見的并存病是高血壓病、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性肝、腎功能不全、貧血及低蛋白血癥等。

1.2手術前處理患者入院后對患肢暫時皮牽引制動，爭取時間了解患者的全身情況，做各種必要的檢查（血常規、尿常規、肝腎功能、血糖、心電圖、胸部X線片、骨盆X線平片及患髖X線正側位片），積極治療各種合并癥，對高血壓、冠心病、糖尿病等合并癥患者一般經過內科會診治療，排除手術禁忌癥后再手術。術前12 h應用低分子肝素鈣預防下肢靜脈深靜脈血栓，術前30 min～2 h靜脈滴入抗生素，入院后2～3 d手術。

1.3手術方法腰麻顯效后，取髖關節后外側切口，沿臀大肌纖維鈍性分開，在股骨轉子間線緊貼骨皮質切斷外旋短肌群的附著點，鈍性剝離顯露關節囊并切開。檢查骨折分離情況，取出股骨頭及不能復位的碎骨折片，注意保留股骨大、小轉子部位的骨折塊，用骨水泥固定，爭取將其重新復位。測量股骨頭直徑，按測量值選擇合適的加長柄人工股骨頭假體，用骨水泥槍向股骨近端髓腔充填骨水泥。將選定假體插入骨髓腔，由于股骨頸及股骨距缺損，前傾角的確定應在髖、膝關節屈曲90°時在股骨髁的平面前傾約10°～15°，敲擊假體，使假體柄完全進入髓腔。清理溢出的骨水泥，在股骨頭上方持續加壓5～10 min直至骨水泥完全凝固。人工股骨頭應小于移除的股骨頭1～2 mm。關節腔內置負壓引流管，縫合關節囊及外旋短肌群。

1.4術后處理應用抗生素5 d，應用低分子肝素鈣3 d預防下肢靜脈深靜脈血栓同時繼續治療并存病。負壓引流管保留48～72 h后拔除。臥床期間患肢行氣壓治療，促進血液循環，預防血栓性深靜脈炎。若一般情況允許，術后第1天開始患肢肌肉靜力性收縮功能鍛煉，如無意外2～3 d后開始功能鍛煉，并在有人保護下離床站立，3個月內不盤腿。

2 結果

15例患者均順利通過手術，手術時間40～90 min，平均50 min。10例患者術中輸血400～600 mL，平均550 mL。術后下床時間5～10 d，平均7 d。住院時間16～24 d，平均20 d。術中及住院期間經相應治療后治愈，無合并癥加重病例，無死亡病例。

3 討論

據國外文獻報道，高齡患者股骨粗隆間骨折保守治療的死亡率2～4個月較高，在1年內可高達50%以上〔3-4〕。高齡患者由于髖部骨質疏松，也很難采用各種釘板固定，Whitela等〔5〕采用Ender釘內固定的失敗率達50%，再手術率達68%。Baker等〔6〕稱高齡患者股骨粗隆間骨折內固定治療后的股骨頭壞死幾率仍然高達15%～36%。高齡患者股骨粗隆部骨折內固定術后臥床時間通常較長，且大多伴有高血壓病、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫等并發癥，墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈血栓和尿路感染等并發癥發生的幾率隨臥床時間的增加而增大〔7〕。

對于高齡患者的股骨粗隆間骨折，近年來也有學者應用人工關節置換來治療不穩定的粗隆間骨折，術前應嚴格掌握手術適應癥〔8〕：①70歲以上或預計生存期10年以內，受傷前有獨立行走能力；②Singh指數Ⅲ級或Ⅲ級以下的嚴重骨質疏松，內固定易失效者；③各種原因所致不能耐受長期臥床者；④改良Evans-Jensen分型Ⅲ型和Ⅳ型等粉碎不穩定型粗隆間骨折，內固定方法較難獲得滿意效果者。病例中，患者年齡70～80歲，年齡較輕，但這部分患者要么體質較差，不能耐受長期臥床；要么患有嚴重的骨質疏松，股骨粗隆間骨折較碎，內固定方法難以獲得滿意效果。所以，應用加長柄人工股骨頭假體治療高齡股骨粗隆部不穩定骨折不失為一種不錯的治療手段。

在手術過程中，由于股骨粗隆間骨折的骨折線位置低于股骨頸骨折，使用原來為股骨頸骨折而設計的標準骨水泥型人工股骨頭假體插入股骨髓腔后股骨柄顯得太短，影響假體固定后的穩定性。因此，我們采用加長柄人工股骨頭假體治療高齡股骨粗隆部不穩定骨折，以獲得更好的穩定性，效果顯著。有的報道〔9〕稱高齡股骨粗隆間骨折使用骨水泥進行人工假體置換術的固定1年內松動的幾率要低于15%。患者可以盡早下地負重行走，減少了患者的臥床時間及因長期臥床發生墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓和尿路感染的危險。目前，國外已將人工股骨頭置換術的適應證放寬至股骨粗隆下骨折及類風濕關節炎患者的穩定型粗隆間骨折〔10〕。

綜上所述，應用加長柄人工股骨頭假體治療高齡股骨粗隆部不穩定骨折，能使患者早期即可下地功能鍛煉，大大降低并發癥的發生率，只要嚴格掌握手術適應癥，不失為一種良好的治療方法。

〔1〕Haidukewych G J，Isreal T A，Berry D J.Long-term survivors hip of cemented bipolar hemiarthroplasty fracture of the femora lneck〔J〕.Clin Orthop，2002，10（403）：118-126.

〔2〕趙輝，田大慶，吳敬濤，等.老年股骨粗隆部骨折手術并發癥的預防及治療〔J〕.臨床研究，2008，46（25）：65-96.

〔3〕Fox KM，Magaziner J，Hebel JR，et al.Intertrochanteric versusfemoralneckhipfractures：differentialcharacteristics，treatment，and sequelae〔J〕.Gerontol A Biol Sci Med Sci，1999，54（12）：M635-M640.

〔4〕Forster MC，Calthorpe D.Mortality following surgery for proximal femoral fractures in centenarians〔J〕.Injury，2000（31）：537-539.

〔5〕Whitelaw GP，Segal D，Sanz one CF，et al.Unstable intertrochanteric subtrochanteric fractures of the femur〔J〕.Clin Orthop，1990（252）：238-245.

〔6〕唐佩福，姚琦，黃鵬，等.股骨近端髓內釘-螺旋刀片治療高齡骨質疏松性股骨轉子間骨折〔J〕.中華創傷骨科雜志，2007，9（7）：622-625.

〔7〕Laohapoonrungsee A，Arpomchayanon O，Phomput kul C.Two-hole side-plate DHS in the treatment o f inter-troch of inler-trochanteric fracture:results and complications〔J〕.Inj Br J Accid Surg,2005，36（11）：1355-1360.

〔8〕慶偉，江毅，肖聯平，等.加長柄人工雙極股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折〔J〕.中國修復重建外科雜志，2008，22（6）：692-695.

〔9〕GeigerF，ZimmermannStenzelM，HeiselC，etal.Trochanteric fractures in the elderly：the influence of primary hip arthro plasty on 1-year m or tality〔J〕.Arch Orthop Trauma Surg，2007，127（10）：959-966.

〔10〕Bogoch ER，Ouellett e G，Hastings DE.Intertrochanteric fractures of the femur in rheumat oid arthritis patients〔J〕.Clin Orthop，1993（294）：181-186.