國外SCI研究針刺的兩種臨床隨機對照試驗方法的特點分析及評價

項 燕，李 瑞

(北京中醫藥大學，北京100029)

針刺療法是中國傳統醫學的重要組成部分，蘊含著中華民族特有的精神、思維和文化精華。在中國，自古以來就是預防和治療疾病的重要手段。隨著古老的針刺療法在世界廣泛傳播，針刺臨床研究也越來越受到重視。近些年，中醫研究領域也接受了生物醫學的方法，包括從隨機對照試驗(RCT)中獲取重要證據。在西方，為了證實對于他們來說的全新療法是否真實有效，一些醫生采用了多中心、大樣本的隨機對照試驗方案，以探討針刺的有效性。然而，由于認識不同，所采納的臨床方法也不盡相同，主要可歸納為兩種研究方法。

1 隨機對照試驗(RCT)

1．1 兩種隨機對照試驗的特點與不同

隨機對照試驗是循證醫學中證據級別最高，被認為是臨床療效研究的“金標準”的臨床研究方案，它分為:實用性隨機對照試驗(Pragmatic Randomized Controlled Trials，PRCT)和解釋性隨機對照試驗(Explanatory Randomized Controlled Trials，ERCT)。它們的區別最早是由 Daniel Schwartz、Joseph Lellouch 提出［1］，其后Hugh MacPherson［2］總結了他們之間的區別。

1．2 兩種隨機對照試驗的優缺點

解釋性隨機對照試驗(ERCT)是在理想的試驗條件下進行的試圖對干預措施的特異性作用機制做出闡述，測量的是效能。ERCT的優勢在于［3］:①所納入的病人按照理想的實驗要求，具有明顯同質性(homogeneity)，因此可將影響結果的偏倚因素減低到最小;②能夠操作單盲或雙盲，盲法可以降低醫生與患者主觀因素對試驗的影響;③內部準確度(internal validity)較高，有助于干預措施特異性機制的研究。見表1。

表1 ERCT和PRCT的典型特征區分

但是，正是因為ERCT是在理想化的試驗條件下進行，采用標準化治療方案，因此，干預措施的臨床應用靈活度也大大降低［4］，外部準確度(external validi-ty)也偏低，一定程度上也影響了臨床療效的評估;其次，ERCT的試驗設計一般被用做不受醫生和患者主觀因素影響試驗的檢測手段，通常采用生物學指標進行檢測，用于試圖對干預措施的作用機制做出解釋，也不適合干預措施臨床療效的突顯。

實用性隨機對照試驗(PRCT)是在日常臨床條件下，比對幾種干預措施間的治療效果，并評價它的整體效益。因此，相較ERCT，它的優勢勝在:①PRCT并沒有要求醫生嚴格按照實驗設計操作的限制［4］，允許患者和醫生之間的交流，也允許醫生根據臨床觀察選擇具有個體化特征的治療方案;②PRCT重視對病人生命質量的整體性考量，Koppenaal T等認為對干預的遠期療效、生命質量、功能變化等進行測量［5］，更具有臨床意義;③PRCT外部準確度(external validity)較高，更符合臨床實踐。見表1。

而實用性隨機對照試驗的不足主要體現在以下幾個方面:①PRCT在常規臨床環境下展開，對病人的治療效果進行整體性觀察，可致實際中無法評價治療過程中是哪一部分對整體效果起了療效作用;②患者與醫生間的靈活互動導致PRCT無法進行盲法試驗，增加了偏倚性因素，影響對針刺作用的機制闡釋;③因為內部準確度(internal validity)較低，PRCT內部真實性和可重復性也低，這就需要大樣本試驗的支持，研究費用也因此而增加［3］。

1．3 小結

對于以中醫理論為指導思想的針刺療法，辨證論治是其精髓，需要因時、因地、因人制定不同的治療原則和治療方法。傳統的ERCT似乎更適合西醫學機制研究模式，它要求所有干預措施都符合標準化以減少治療上的偏倚，而這明顯違背了中醫整體觀念和辨證論治思想。再者，針刺療法屬于復雜干預，在針刺操作過程中，對醫生根據不同病癥、不同個體施以不同的穴位刺激深度、刺激形式和強度等技術有很高要求，標準化治療的ERCT顯然不適合針刺療效的體現。對比之下，擁有較高的外部準確度、靈活的臨床應用、個體化治療方案等特點以及將病人治療后整體生活質量作為檢測指標的PRCT則更能凸顯針刺的臨床特色和療效，更能揭示針刺的本質。因此，PRCT的臨床設計方案更適合于針刺臨床治療的特點，可反映針刺療法的真實療效，應做為針刺臨床研究的首選方法。

2 國外SCI研究針刺的兩種隨機對照試驗方法的特點分析

2．1 資料與方法

在web of science、PubMed兩大數據庫，檢索近5年來以“trials and acupuncture”、“RCT and acupuncture”為檢索詞的所有被SCI收錄的論文，將可以獲得全文的針刺隨機對照試驗作為本研究的基礎數據。最后經過篩選共獲得全文1581篇，其中大部分為解釋性隨機對照，共獲得790篇，約占總數50%，實用性隨機對照試驗極少，共獲得40篇，只占2．6%。

研究設計是臨床研究最重要的一方面，隨機(randomization)、對照(control)和盲法(blind)是科研設計的3大基本原則，其主要目的是盡可能地避免已知和未知的偏倚性因素對研究結果產生干擾，使研究結果真實可靠［6］。本研究將從隨機化、研究設計、盲法及實驗結果四方面對國外SCI的針刺臨床文獻展開分析。

2．2 國外SCI研究針刺的研究方法設計

2．2．1 隨機

國外SCI針刺臨床實用性隨機對照試驗(PRCT)的隨機分組比較靈活，可以個人隨機［7］，也可以社區門診或醫生為隨機單元組群隨機，還可以患者的意愿進行隨機分組，將愿意接受隨機分組的患者分為針刺組和對照組，拒絕接受隨機分組的患者列入非隨機針刺組進行列隊研究，如Jeannette Painovich等［8］在隨機分組時采用的就是這種方法。國外SCI針刺臨床解釋性隨機對照試驗(ERCT)強調患者個體的隨機分組，它的分組方式通常包括分層隨機、區組隨機、簡單隨機，臨床常見方法有信封法［9］，計算機的引入使隨機分組變得更簡便，其隱藏性更可靠［10］。

2．2．2 對照

國外SCI針刺臨床實用性隨機對照試驗通常選擇常用的其他治療方法如物理療法或空白組為對照，用來衡量針刺療法在日常臨床實踐中的效果。國外SCI針刺臨床傳統的解釋性隨機對照試驗一般選擇安慰針(假針)作對照，它要求在理想的試驗條件下，證實干預措施和生理性作用結果之間的因果聯系。

2．2．3 盲法

國外SCI針刺臨床實用性臨床試驗，一般選擇有別于針刺療法的其他常用治療方案作為對照，這就決定了它是不可能做到盲法的，然而Zhang YH等不認為無盲法造成的偏倚一定是有害的［11］。但是非盲法又會使內部準確度(internal validity)降低。因此，如何在內在有效性和外部準確度(external validity)之間取得平衡是目前實用性隨機對照試驗所面臨的一大挑戰。國外SCI針刺臨床解釋性隨機對照試驗都采用盲法，包括單盲和雙盲，例如Sun MY等［12］采用單盲隨機對照試驗觀察針刺治療頸肌筋膜疼痛癥的療效;Knebel等［9］進行了雙盲假針對照試驗觀察針刺對比安慰針是否更能提高病人清醒狀態時對電子胃鏡的耐受度［11］。2．2．4 干預措施

在國外SCI針刺臨床實用性隨機對照試驗中，醫生和患者都擁有較大的自由度。醫生可采用復雜、個體化治療方案。Pfister DG等［13］在研究針刺是否能夠緩解經淋巴清除術后癌癥患者的疼痛及改善身體機能失調的試驗中，治療組除了選用常規穴位外，還可以根據每個患者疼痛部位不同及各自的其他癥狀表現選擇相應的治療穴位，進針6．35 mm～12．7 mm，人工行針刺激得氣;對照組為抗炎藥及物理治療。而國外SCI針刺臨床解釋性隨機對照試驗則強調標準化針刺治療，通過組間比較觀察針刺特異性。臨床試驗中常用的對照法有:鄰近假穴針刺對照法(Sham Acupuncture)、非病癥相關的穴位對照法(Non－specific Sites)、假穴淺刺法(Minimal Acupuncture)、真穴假刺法(Placebo Needle)、假電極法或假電針法對照(Mock TENS，Mock Electro － acupuncture)、假耳穴淺針法對照(Auricular needle insertion control)、假激光針法對照(Sham Laser Acupuncture)。假針針刺部位通常選在離開經脈或腧穴的鄰近點上，Macklin EA等［14］在研究針刺控制高血壓的隨機對照試驗中采用了這一對照方法，其安慰針刺點選在距離經穴2 cm處。Ying Li［15］在證實針刺對偏頭痛有療效的研究中選用了少陽經之外的穴位做對照。Tae－Hun Kim等［16］在評估針刺治療干眼癥的有效性和安全性時，同時采用了鄰近假穴針刺法和假穴淺刺法作為安慰對照組，將假針針刺點選在巨髎外側2 cm、下關下2 cm、人迎內側2 cm、飛揚內側10 cm、足三里內側1．5 cm及第3、第4跖趾關節之間，淺刺皮下1～4 mm左右，施以較輕刺激手法不求得氣。

2．2．5 療效評價

國外SCI針刺臨床實用性隨機對照試驗選用常規治療方法為對照組，目的是測量在常規臨床實踐環境中針刺療法的實際效果，大部分研究結果證實針刺療法對于治療部分疾病有效，甚至療效較之對照組更有優勢，而且，美國醫師協會和美國疼痛學會認為針刺應該作為慢性腰部疼痛的治療選擇，可靠的數據顯示針刺可以替代其他昂貴的醫療保健，但不會使患者額外費用增加，促使實用性隨機對照試驗更受國外針刺研究設計者的青睞。絕大部分國外SCI針刺臨床解釋性隨機對照試驗的結果都顯示針刺效果與安慰假針效果無差異。而將安慰針作為對照組是否合理也是目前針刺研究領域的熱點及難點。

3 討論

RCT作為臨床試驗設計，有如下優點:消除偏倚、平衡復雜因素及提高統計學檢驗的效力。然而，國外SCI針刺臨床試驗研究在方法學方面仍存在很多問題，如試驗設計不夠充分、樣本量小、隨機分組不適當、缺乏合理的對照組、沒有正確使用盲法等。

3．1 ERCT的使用消弱了針刺的特點及優勢

ERCT的大量使用，極大的消弱了針刺治療的特點及優勢，無法顯示針刺的真實療效。

解釋性隨機對照試驗(ERCT)是在理想的試驗條件下試圖對干預措施的特異性作用機制做出闡述，測量的是效能。國外SCI針刺臨床試驗中使用ERCT，是為了證明針刺的特異性，進而試圖解釋針刺的作用機理，然而，大量的ERCT顯示針刺與假針毫無差別，其治療結果相當。這就值得懷疑ERCT對于針刺真實療效顯示的有效性。首先，ERCT采用盲法、標準化的病人準入制度及標準化的治療方法。眾所周知，針刺療法屬于復雜干預，在針刺操作過程中，需要醫生通過交流，對病人的整體身體狀況有所掌握，要求醫生根據不同病癥、不同個體施以不同的穴位刺激深度、刺激形式和強度等技術，標準化治療的ERCT顯然不適合針刺療效的體現。其次，ERCT選用假針作為臨床對照，采用最多的是鄰近假穴針刺對照法(Sham Acupuncture)、非病癥相關的穴位對照法(Non－specific Sites)、假穴淺刺法(Minimal Acupuncture)、真穴假刺法(Placebo Needle)。在國外針刺研究者對針刺、經絡及腧穴認知不足的情況下，對操作技法影響針刺療效作用并未重視的情況下，ERCT選用假針對照，對于揭示針刺療效顯然是不適用國外SCI臨床針刺研究的。第三，ERCT通常采用生物學指標進行檢測。國外SCI針刺文獻中，ERCT的療效評價通常是圍繞癥狀，對其治療后的情況進行評分。而針刺療法不僅對病癥起作用，還可對病患進行整體的功能調節，以達到病人整體生活質量改善的效果。綜上所述，認為ERCT極大地消弱了針刺療法辨證論治及整體功能調節的特點和優勢，無法顯示針刺的真實療效。

3．2 假針、安慰針的對照無法揭示針刺療法的特異性

針刺療法是以中醫理論為指導，以經絡、腧穴為基礎的中國傳統療法，有著千年的歷史和廣泛的適應癥，用現代醫學或生物醫學來驗證它的療效及探討治病機理是一個巨大的挑戰。目前，國外SCI針刺臨床試驗研究所面臨的最大問題是，國外多數研究者對傳統的安慰針做針刺對照的合理性提出疑問，而對于如何改善研究設計證明針刺特異性卻鮮有人提出觀點及方案。綜觀文獻，國外很多研究者認為安慰對照應用于復雜干預的針刺療法并沒有意義，他們認為，針刺首先并不是簡單的刺入，除此之外，它的療效還來源于診斷及其他與治療相關的互動，再者，假針并不遲鈍或無害(inert or innocuous)，事實上，它除了有軀體感覺特性，還能刺激機械感受器，輕觸任何一處皮膚都能引起一定的感覺刺激，而這可能就是治療效果。因此，越來越多國外SCI針刺研究者［2～5］意識到解釋性隨機對照試驗(ERCT)并不能顯示針刺療法的特異性，并倡導應用實用性隨機對照試驗(PRCT)以凸顯針刺的臨床療效。

3．3 現在所使用的臨床方法未能體現針刺的特點

亟需尋求一種更合理、更科學的臨床研究方法來體現及揭示針刺及其它傳統療法的療效及作用機制。

通過對國外SCI研究針刺的兩種臨床隨機對照試驗方法的分析后，發現不管在PRCT還是ERCT中，國外針刺研究人員在臨床操作中都習慣將原本屬于動態的針刺簡單化、直線化，例如，將經絡看做是簡單的直線，沒有“經”和“絡”的概念;認為穴位是一個固定的點;以為刺入只是一個簡單的操作過程，但又認為“刺入”對于針刺療效非常重要;認為一個治療方案可治療同種疾病的患者等。眾所周知，針刺以中醫理論為基礎，以經絡氣血為本，在臨床上醫者經過辨證論治，通過不同針刺手法達到通經絡調氣血之功。經絡不是單純一條直線，而是一個動態的區域，腧穴也并非一個點，而是一個面。針刺屬于復雜干預，“刺入”只是構成針刺療效的一部分，它還包括診斷、定穴、針刺、得氣等。

總之，國外 SCI研究針刺的臨床試驗，無論是PRCT還是ERCT，首先缺乏中醫思想，沒有辨證論治;其次，沒有經絡、腧穴概念，對“通經絡調氣血和陰陽”這一針刺本質尚未認識或認識尚淺，認為穴位不變，對腧穴的認識沒有“面”的概念;再者，認為針刺療效歸功于“刺入”以及將“刺入”看做一個簡單的過程。而缺乏這些認知，都無法體現針刺特點及優勢。筆者認為，國外亟需尋求一種更合理、更科學的臨床研究方法來體現及揭示針刺及其它傳統療法的療效及作用機制。

而對于有志在國外推廣針刺療法的國內研究者來說，明確針刺研究目的是研究針刺特異性及針刺作用機制，還是研究針刺與其他療法的療效對比則更顯重要，這關乎到選擇合適理想的臨床設計。選擇合理的試驗設計類型，實施嚴謹科學的臨床研究對于更準確客觀地評價針刺療效、闡釋針刺作用機制、進一步利于針刺療法在國際上的推廣和應用是十分重要的。

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