護(hù)理記錄中存在的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施

黑熙勝

（大理學(xué)院大理附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

護(hù)理記錄中存在的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施

黑熙勝

（大理學(xué)院大理附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

目的：探討護(hù)理記錄中存在的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施。方法：對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行客觀分析，增強(qiáng)法律意識(shí)，明確護(hù)理記錄書寫的重要性。結(jié)果：護(hù)理記錄中存在的問(wèn)題依次為：①醫(yī)護(hù)記錄不一致；②記錄簡(jiǎn)單不準(zhǔn)確，重點(diǎn)不突出，內(nèi)容缺乏連續(xù)性等；③護(hù)理記錄前后矛盾。結(jié)論：護(hù)士在不斷提高專業(yè)技術(shù)水平的同時(shí)，還應(yīng)增強(qiáng)法律意識(shí)，提高綜合素質(zhì)。

護(hù)理記錄；問(wèn)題；應(yīng)對(duì)措施

為了提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量〔1〕，通過(guò)對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行檢查，查找記錄中存在的問(wèn)題，針對(duì)存在問(wèn)題提出應(yīng)對(duì)措施，使護(hù)士真正認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄的重要性，防范護(hù)患糾紛，保障護(hù)患雙方的合法權(quán)益。

1 存在問(wèn)題

1.1 醫(yī)護(hù)記錄不一致 由于醫(yī)護(hù)文書分開記錄，醫(yī)護(hù)間缺乏溝通與協(xié)調(diào)，導(dǎo)致護(hù)理記錄內(nèi)容與醫(yī)囑、醫(yī)囑記錄相矛盾。例如：護(hù)理記錄為10：00突發(fā)神志不清，呼吸心跳停止，而醫(yī)生記錄為10：30突發(fā)病情變化；護(hù)士記錄患者解黑便3次，醫(yī)生記錄患者大便正常；護(hù)士記錄患者青霉素過(guò)敏，醫(yī)生記錄無(wú)藥物過(guò)敏史。一份病歷前后不一致，相互矛盾，這種護(hù)理記錄一旦出現(xiàn)，如醫(yī)患雙方出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，且該記錄能證明醫(yī)療護(hù)理行為已構(gòu)成醫(yī)療事故時(shí)，醫(yī)院將面臨敗訴風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 護(hù)理記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單不明確，缺乏連續(xù)性 護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)著重體現(xiàn)對(duì)病人的病情觀察，已經(jīng)解決及需要進(jìn)一步解決的護(hù)理問(wèn)題，以及采取了哪些護(hù)理措施，它是提供連續(xù)性護(hù)理的依據(jù)〔2〕。由于工作繁忙，責(zé)任心差，護(hù)理記錄中普遍存在記錄力求簡(jiǎn)單、“少寫為妙”的思想，使護(hù)理記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單且不明確，缺乏連續(xù)性，降低了護(hù)理記錄的可信度。護(hù)理記錄中缺乏連續(xù)性，例如：患者訴尿少，醫(yī)囑給予利尿，護(hù)士無(wú)尿量情況記錄；消化道出血病人記錄患者血便300 g，但無(wú)血便次數(shù)、時(shí)間，血便時(shí)伴隨的癥狀以及病情變化等觀察記錄，一旦涉及到醫(yī)療糾紛，無(wú)記錄就等于無(wú)證據(jù)。

1.3 護(hù)理記錄前后矛盾 護(hù)理記錄要求科學(xué)記錄就醫(yī)患者的護(hù)理過(guò)程〔3〕，避免前后矛盾。例如：患者無(wú)假外出，該時(shí)間段卻有患者的體溫，護(hù)理記錄中記錄患者腹瀉5次，而體溫單記錄了大便1次。一份病歷前后矛盾，不僅反映護(hù)理記錄質(zhì)量差，且在醫(yī)療訴訟中不利于醫(yī)院方舉證。

1.4 護(hù)理記錄重點(diǎn)不突出，無(wú)?？铺攸c(diǎn) 護(hù)理記錄記載了對(duì)病人治療護(hù)理及搶救的全過(guò)程，是重要的法律依據(jù)〔4〕。而護(hù)理記錄中往往出現(xiàn)對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容無(wú)記載，對(duì)重要病情無(wú)記錄，缺乏給予的護(hù)理措施，護(hù)理記錄千篇一律，不能從護(hù)理記錄中體現(xiàn)?？萍膊√攸c(diǎn)。例如：腹主動(dòng)脈瘤患者，入院時(shí)已交待臥床休息，保持大便通暢，清淡飲食，卻無(wú)護(hù)理記錄；甲狀腺腺瘤術(shù)后患者，應(yīng)加強(qiáng)病情觀察，尤其注意監(jiān)測(cè)呼吸變化，了解病人發(fā)音和吞咽情況并判斷有無(wú)聲音嘶啞或音調(diào)降低，誤吸嗆咳，護(hù)理記錄中千篇一律寫手術(shù)切口情況，未提及主要病情觀察。

1.5 護(hù)理記錄偏重醫(yī)療內(nèi)容 護(hù)理記錄應(yīng)反映臨床護(hù)理工作情況，而實(shí)際工作中，護(hù)理記錄往往為治療情況、用藥等流水帳，各項(xiàng)護(hù)理工作記錄較少。例如：壓瘡患者，入院后制定護(hù)理措施，給予每2 h翻身1次，每日用溫水清洗皮膚，指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，鼓勁病人在不影響治療情況下積極活動(dòng)，而入院后護(hù)理記錄為給抗炎、對(duì)癥、支持治療，遵醫(yī)囑給輸液。

1.6 護(hù)理記錄與交班報(bào)告混淆 護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者某一時(shí)間的病情觀察，所實(shí)施的護(hù)理措施及病人接受治療或護(hù)理后的結(jié)果，而非本班護(hù)士囑下一班護(hù)士需要完成或觀察的情況，護(hù)理記錄中出現(xiàn)請(qǐng)下一班繼續(xù)觀察病情變化與交班報(bào)告雷同，主要原因是護(hù)士基本概念不清。

1.7 護(hù)理記錄中存在的其他問(wèn)題 量化內(nèi)容不具體，護(hù)理記錄中出現(xiàn)簡(jiǎn)寫代碼，例如：尿量少，度非。項(xiàng)目填寫不全，使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，例如：灌腸病人無(wú)灌腸后大便標(biāo)志，患者無(wú)年齡、無(wú)單位，高熱驚厥記錄為高燒抽風(fēng)，神志清楚記錄為神清。書寫不規(guī)范，字跡不清楚〔5〕，甚至發(fā)生涂改、刀刮現(xiàn)象，簽名不規(guī)范或代簽名時(shí)有發(fā)生；中英文混雜，如吸氧寫成“吸O2”，甚至出現(xiàn)危重患者記錄單與三側(cè)單同一時(shí)間的T、P、R不一致，使護(hù)理記錄失去法律效力。

2 應(yīng)對(duì)措施

2.1 加強(qiáng)護(hù)理人員的法制觀念，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)為預(yù)防護(hù)理糾紛的發(fā)生，護(hù)理人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的法律、法規(guī)、以及各種規(guī)章制度，診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，并在工作實(shí)踐中認(rèn)真貫徹執(zhí)行〔6〕。真正理解護(hù)理記錄的重要性和維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益的意義，結(jié)合本科室護(hù)理工作存在的問(wèn)題，進(jìn)行認(rèn)真分析和總結(jié)，及時(shí)提醒護(hù)士如何識(shí)別和規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)〔7〕，適應(yīng)舉證需要。

2.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，避免出現(xiàn)記錄不符 醫(yī)護(hù)之間要團(tuán)結(jié)協(xié)作，加強(qiáng)信息溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)文書中存在不一致時(shí)，應(yīng)主動(dòng)找醫(yī)生核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄相沖突，給病人造成誤解，造成自身及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的被動(dòng)狀態(tài)。

2.3 規(guī)范護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理記錄要求客觀如實(shí)地記錄患者情況，不要帶有主觀性，及時(shí)記錄囑咐患者的內(nèi)容，所采取的護(hù)理措施及健康宣教內(nèi)容，避免書寫時(shí)錯(cuò)、漏、涂改，做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，及時(shí)地書寫護(hù)理記錄。將實(shí)際護(hù)理工作與護(hù)理記錄聯(lián)系起來(lái)，改變只寫不做，只做不寫的習(xí)慣，培養(yǎng)護(hù)士“記你所做的，做你所寫的”這一實(shí)事求是的工作作風(fēng)〔8〕。

2.4 嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)控 護(hù)士長(zhǎng)，質(zhì)控小組長(zhǎng)必須嚴(yán)把護(hù)理記錄書寫質(zhì)量關(guān)。護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)抽查，質(zhì)控小組長(zhǎng)不定期檢查，對(duì)存在的共性問(wèn)題進(jìn)行分析，找出原因，提出解決措施，對(duì)病歷歸檔前的護(hù)理記錄進(jìn)行終末質(zhì)量控制，糾正缺陷，以保證護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量。

2.5 改善護(hù)理機(jī)制 排班時(shí)應(yīng)注意年資高低搭配，實(shí)行彈性排班，保證各班次人力充足，在危重患者多，工作繁忙時(shí)適當(dāng)增加人員，使護(hù)士有充足的時(shí)間觀察病情和完成護(hù)理記錄的書寫。相對(duì)固定主管護(hù)士，保證主管護(hù)士對(duì)自己所管的病人連續(xù)接觸，以全面系統(tǒng)地收集病人資料，總結(jié)性地書寫護(hù)理記錄，值班護(hù)士負(fù)責(zé)書寫臨時(shí)性護(hù)理記錄。

2.6 加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng) 護(hù)士綜合素質(zhì)的高低決定了護(hù)理記錄書寫的質(zhì)量。因此，要加強(qiáng)對(duì)各級(jí)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng)，通過(guò)全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、專題講座、疑難病例討論、專科知識(shí)業(yè)務(wù)培訓(xùn)等方式，不斷提高護(hù)士專業(yè)知識(shí)水平，提高觀察判斷能力，做到記錄中有重點(diǎn)，體現(xiàn)專科特征。同時(shí)，鼓勵(lì)護(hù)士進(jìn)行?？萍氨究茖W(xué)習(xí)，提高理論知識(shí)水平，提高護(hù)理質(zhì)量〔9〕。

總之，護(hù)理記錄不可能有統(tǒng)一的模式，但及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)要、清晰是書寫各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理記錄的基本原則〔10〕。護(hù)士要增強(qiáng)法律意識(shí)和醫(yī)療安全意識(shí)，自覺(jué)維護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益。

〔1〕邢秋玲，成曉翠.糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理記錄書寫方法的改進(jìn)〔J〕.中華護(hù)理雜志，2009，44（9）：833.

〔2〕田麗華，龔玉泓.護(hù)理記錄單書寫缺陷分析〔J〕.護(hù)理管理雜志，2004,4（5）：51.

〔3〕徐勤.護(hù)理記錄書寫中的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施〔J〕.護(hù)理管理雜志，2004，4（7）：50.

〔4〕賈麗英.規(guī)范護(hù)理記錄書寫，加強(qiáng)護(hù)理安全管理〔J〕.護(hù)理管理雜志，2004，4（6）：55.

〔5〕曹宏.護(hù)理記錄單書寫存在的問(wèn)題及原因〔J〕.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2006，25（1）：12.

〔6〕鞏玉秀.規(guī)范護(hù)理行為，完善護(hù)理記錄〔J〕.中國(guó)護(hù)理管理，2003，3（1）：25.

〔7〕付華鳳.應(yīng)用PDCA循環(huán)法加強(qiáng)護(hù)理記錄質(zhì)量管理〔J〕.國(guó)外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2005，24（11）：70.

〔8〕蘇蘭若，謝淑娟.1028份護(hù)理記錄中相關(guān)法律性問(wèn)題的分析與對(duì)策〔J〕.中華護(hù)理雜志，2004，39（9）：688.

〔9〕魏秀榮.危重病人護(hù)理記錄存在的問(wèn)題對(duì)策〔J〕.國(guó)防護(hù)理學(xué)雜志，2006，25（1）：16.

〔10〕李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：352.

Problems and Countermeasures in the Nursing Records

HEI Xisheng
（Dali Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To explore problems in the nursing records and its countermeasures.Methods:Analyze these problems; enhance the legal awareness;impress on nurses the importance of keeping accurate records.Results:The problems in the nursing records were as follows:inconsistent recording,inaccurate recording,discontinuity of the content,no important points.Conclusion: The nurse should improve their comprehensive quality when enhancing professional capability.

nursing records;problems;countermeasures

R471［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B［文章編號(hào)］1672-2345（2012）03-0067-03

2011-11-30

2012-01-16

黑熙勝，主管護(hù)師，主要從事普通外科護(hù)理研究.

（責(zé)任編輯 董 杰）