以甲溝炎為早期表現被誤診為糖尿病足的晚期黑色素瘤1例

關小宏 吳石白 楊彩哲 王瑩

嚴重的糖尿病足會造成患者截肢甚至死亡，美國有資料統計，在各種非外傷性截肢中，因糖尿病足截肢占50%以上［1］。因糖尿病足致殘率高、對患者危害大，已經引起廣大醫務工作者和糖尿病患者的極大關注。然而，在以足部潰爛為主要表現的糖尿病患者中，仍有腫瘤患者混淆其中，容易造成誤診誤治。本文就1例1年前以甲溝炎治療創面經久不愈后以糖尿病足進行治療的病例患者給預報道，以提醒糖尿病足工作者。

1 臨床資料

患者，女，有糖尿病病史8年，右足破潰1年。1年前右足第一趾內側無誘因出現腫痛，在當地診斷為“甲溝炎”，給予局部換藥并口服抗生素治療，趾甲自行脫落，創面愈合，但無新甲生長。4個月前再次出現右足第一趾腫痛、潰爛并有液體滲出，自己換藥無效，就診于某縣人民醫院，經過抗感染、改善循環等綜合治療，創面仍遷延不愈，轉至市醫院后給予中藥換藥治療，創面逐漸減小，但仍不斷有滲血、滲液，為進一步治療來我院就診，2011年9月21日收住入院。

查體:體溫36.3℃，脈搏96次/min，呼吸 22次/min，血壓156/88 mm Hg。身高 170 cm，體重 66 kg，體重指數(BMI)22.8 kg/m2。自動體位，查體合作，神志清楚。心、胸、肺、腹查體無異常。右側腹股溝可觸及數個大小不等淋巴結，最大約1.5 cm×2 cm，最小約“花生米”大小，質韌，無壓痛，活動度稍差，周圍皮膚無紅腫。右足第一趾高度腫脹，呈“蛇頭狀”皮膚呈暗紅色，趾腹部分皮膚顏色變黑，趾甲缺如，殘端可見一處類圓形創面，約1.5×1.0 cm2，有膿血性分泌物，創面周邊組織增生，觸痛明顯，被動活動跖趾關節時患者訴疼痛明顯，創面底部可探及骨質，其表面粗糙不平。入院后查血常規、生化全套、血沉及腫瘤標志物均正常;胸片、腹部超聲未見明顯異常;足部平片示:右足諸骨骨質疏松，關節間隙未見明顯狹窄，第1趾遠節趾骨骨質吸收，周圍軟組織密度增高。于2011年10月17日行，右足第一跖趾關節離斷術+清創術，病理報告:惡性黑色素瘤，殘端未見腫瘤細胞(圖1)。

根據惡性黑色素瘤容易轉移之特點進一步做了全面檢查，胸部CT示:雙肺多發散在大小不等結節影，考慮為多發轉移灶;B超示:肝內多發類圓形低密度影，右側腹股溝可見多個異常淋巴，部分融合;全身骨掃描未見異常。10月31日行腹股溝淋巴結穿刺，病理報告為惡性黑色素瘤。

圖1 病理:惡性黑色素瘤

10月31日開始肌肉注射α-干擾素2b 300 U 1次/隔日。用藥期間出現白細胞減低，給予升白藥物治療后白細胞升至正常?；颊咭话銧顩r尚可，生命體征平穩。2011年11月11日出院，出院診斷:1、右足惡性黑色素瘤肺轉移、腹股溝淋巴結轉移;2、2型糖尿病;3、2型糖尿病性周圍血管病變;4、2型糖尿病性周圍神經病變。

2 討論

惡性黑色素瘤，可發生于身體的任何部位，有學者報道90%發生于皮膚，也可發生于肢端、足跟、足底、頭頸、軀干及臟器，在我國雖是一種少見的惡性腫瘤，但近年來發病率有逐漸增高趨勢。北京腫瘤醫院資料(2003～2006年)，惡性黑色素瘤的中位發病年齡為51歲，其中60歲以上老年患者占33%［2］。甲下黑色素瘤很容易被誤診，多數患者以甲溝炎，甲下感染等就醫，反復拔甲、切開引流對病灶長期刺激直至出現變黑等典型體征才引起重視，失去了早期手術的時機。而無色素型甲下黑色素瘤，其早期表現更不能早期做出診斷，常與指端感染相混淆，只有做出病理活檢才能明確診斷，但病理取材不當也可漏診。

本病例患者在1年前無明顯誘因出現右足第一趾內側腫痛，在當地醫院就診，被診斷為“甲溝炎”，給予口服抗生素和局部換藥治療，趾甲自行脫落后創面愈合，但無新甲生長。4個月前再次出現右足第一趾腫痛、潰爛并有滲液，自己在家換藥無效后轉縣人民醫院，經過抗感染、改善循環等綜合治療創面仍不愈合。轉市醫院后給予局部中藥換藥治療，創面有減小，但仍不斷有滲血、滲液。誤診誤治1年后入我院，給予行右足第一跖趾關節離斷術+清創術，診斷為惡性黑色素瘤并淋巴結及雙肺轉移。

田崢?。?］報道的7例甲下黑色素瘤誤診的情況也是按“甲溝炎”行拔甲或切開引流治療或外傷后創面不愈合做病理才確診為惡性黑色素瘤的。孫東杰等［4］報道的100例肢端惡性黑色素瘤中，腫瘤原發于足的72例占72%，其中拇趾甲下12例占 16.7%。

黑色素瘤是一種惡性腫瘤，研究證實腫瘤具有較高的增殖性、顯著的耐藥性和易轉移致死等特點。尤其耐藥性給臨床治療帶來極大的困難。一旦確診發生轉移即無有效的治療方案，預后極差，數月內多數死亡，生存期2～7個月，僅13%存活期大于1年［5］。惡性黑色素瘤惡性程度較高，但早期臨床癥狀輕微，容易忽視，就診時往往已到中晚期。而有90% ～95%的早期惡性黑色素瘤患者經過手術治療是可以治愈的［6］。

為了防止在臨床上出現惡性黑色素瘤被誤診誤治而影響患者功能和生命預后，也為了防止使糖尿病足治療有的放矢，我們有如下建議。(1)對糖尿病病足患者，經過抗感染、改善循環等綜合治療創面仍遷延不愈者，應取病理檢查，以排除惡性黑色素瘤可能。(2)對創面不整，肉芽組織松脆，不斷有滲血、滲液的糖尿病足，最好早做病理檢查，以免耽誤治療。(3)對門診行拔甲術、切開引流術、換藥治療3月無效，且出現甲床及甲周組織廣泛潰爛，無黑褐色變，創面不整，甲板缺損，肉芽組織松脆，腋下淋巴結腫大的病例應警惕惡性黑色素瘤之可能。(4)對于經常規治療無效，無論有無色素沉著的甲損害患者均應做病理檢查。取材要充分，夠深度，必須包括甲床生發基質，該部位為甲下黑色素瘤的起始部分。甲下黑線不一定全是甲下黑色素瘤，但應取病理檢查以免誤診。(5)為減少轉移性腫瘤的致死率，最好是在發現臨床可確診的轉移性病灶前，應用預防性化療控制微轉移，因此選擇一種有效的化療方案或藥物來控制腫瘤轉移是至關重要的。

該患者1年內右足第一趾反復腫痛、潰爛，按“甲溝炎”給予抗炎和局部換藥，治療效果不好只是固直地更換治療方法，沒有進行組織活檢進一步明確診斷，造成了的，當我院手術切除患趾后則被證實是惡性黑色素瘤，并有了淋巴結及雙肺轉移，患者生命預后不良。

1 楊衛東，董玉金，孫煥偉，等.糖尿病足潰瘍的外科治療.河北醫藥，2007，29:464.

2 儲大同主編.老年腫瘤學.第2版.北京:人民衛生出版社，2009.127-133.

3 田崢巍.甲下黑色素瘤誤診分析(附7例報告).中國綜合臨床，2001，17:522-522.

4 孫東杰，高天文，李春英，等.肢端惡性黑色素瘤100例臨床和病理分析.中華皮膚科雜志，2003，36:556-558.

5 Schmittel A，Bechrakis NE，Martus P，et al.Independent prognostic factors for distant metastases and survival in patients with primary uveal melanoma.Eur J cancer，2004，40:2389-2395.

6 Neale MH，Myatt NE，Koury GG，et al.Comparison of the exvivo chemosensitivity of uveal and cutaneous melanoma.Mealnoma Res，2001，11:601-609.