低分子肝素鈣治療腦出血周圍半暗帶的臨床研究

韋哲 郝亮

原發性腦出血(primary cerebral hemorrhge)是指原發性非外傷性腦實質內出血，高血壓是最常見的原因。腦出血占全部腦卒中的12% ～15%，具有高發病率、高致殘率、高病死率的特點。腦出血患者為家庭和社會帶來了沉重的負擔。國外已將腦出血周圍半暗帶的早期控制作為一項重要科研工作來進行，并且凝血酶在腦出血周圍半暗帶形成中的作用成為人們最為關注的一個焦點。本文通過對我科100例原發性腦出血患者應用低分子肝素鈣治療的探討，從血腫周圍半暗帶消退和神經功能缺損評分等方面觀察治療療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2012年2月在河北省正定縣醫院神經內科住院治療的腦出血患者100例，符合第4屆全國腦血管病會議制定的診斷標準，并經頭顱CT證實，發病時間＜72 h，且發病24 h復查頭顱CT血腫無擴大，小腦出血＜10 ml，基底節出血＜20 ml，生命體征穩定，意識清醒，初次發病，腦出血前無其他系統嚴重疾病尤其是血液系統疾病(除外腦出血破入腦室，多灶性出血，大量腦出血，生命體征不穩定，同時伴有內出血現象)，100例患者隨機分為對照組(n=50)和治療組(n=50)，2組年齡、性別比、出血面積、神經功能評分、合并高血壓病、高血脂、糖尿病例數、接受治療前發病時間方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予脫水、控制血壓、神經保護劑、維持水電解質平衡及支持對癥等系列治療。治療組在對照組基礎上于第2天加用低分子肝素鈣4 100 U腹部皮下注射，1次/d，治療7 d。同時對高血壓、糖尿病、肺部感染、尿路感染及消化道應激性潰瘍出血、電解質紊亂等均予以對癥治療。

1.3 觀察指標 以美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)作為神經功能缺損的評定標準;分別于治療前及治療第7 d時進行神經功能缺損評分及頭顱CT檢查觀察顱內血情況進行評估。

1.4 血液學監測 術前2組均行血液學方面的檢查，每天檢查血小板計數、凝血功能。

1.5 統計學分析應用SPSS 13.0軟件統計，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

比較2組第7天頭顱CT，治療組血腫周圍半暗帶范圍縮小(P＜0.01)，神經功能缺損評分觀察組較對照組明顯改善(P＜0.05);對照組無明顯變化(P＞0.05)。2組血小板計數和凝血功能差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1～3。

表1 腦出血治療前后周圍低密度區的比較n=50，mm，±s

表1 腦出血治療前后周圍低密度區的比較n=50，mm，±s

注:與對照組比較，*P ＜0.01;與治療前比較，#P ＜0.05

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表2 神經功能NIHSS評分比較n=50，分，±s

表2 神經功能NIHSS評分比較n=50，分，±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05;與治療前比較，#P ＜0.05

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表3 2組血小板、凝血功能比較n=50，±s

表3 2組血小板、凝血功能比較n=50，±s

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3 討論

腦出血是指腦實質內血管非創傷性的自發性出血。原發性腦出血是常見的一種類型，常見于高血壓性或淀粉樣腦血管病(CAA)，其中高血壓性腦出血占腦出血的80%。腦出血的病理機制主要包括血腫的占位效應、血腫分解產物和腦組織損害釋放出的血管活性物質等所致的局部腦血流量改變、血腫周圍半暗帶形成、顱內高壓及凝血纖溶系統改變等。血腫的占位效應是對腦組織的原發性損傷，出血速度、出血量和出血部位與病情嚴重程度密切相關。血腫分解產物和腦組織損害釋放出的血管活性物質等所致的局部腦血流量改變、血腫周圍半暗帶形成、顱內高壓及凝血纖溶系統改變等是腦出血后的繼發損傷。單純的血腫壓迫不足以導致腦組織的嚴重損害，繼發性損害則可引起腦循環和腦代謝障礙［1］。腦出血后血腫可引起急性腦損害及水腫周圍缺血半暗帶內的神經細胞凋亡，引發高病死率和致殘率［2］，近年來研究發現，凝血酶在血腫周圍半暗帶形成中的作用較為活躍。這是因為腦組織中含有大量凝血酶結合位點，小劑量凝血酶可防止神經元損傷，而高濃度凝血酶則會損傷腦細胞。凝血酶受體如何根據凝血酶劑量的不同，啟動相應的細胞內第二信號系統的機制尚不清楚。腦出血后血凝塊釋放凝血酶持續約2周，與腦血腫周圍半暗帶持續時間相符［3］。凝血酶早期對神經細胞的直接毒性作用和后期對血腦屏障的破壞是血腫周圍半暗帶形成的重要機制之一，凝血酶本身和凝血過程中產生的一系列物質是引起腦血腫周圍半暗帶的重要因素，紅細胞裂解產物、補體系統的激活等也在腦血腫周圍半暗帶形成中起重要作用［3，4］。

低分子肝素鈣是20世紀70年代發展起來的一種新型抗凝血酶藥物，可抑制凝血酶活性，且藥效學表明低分子量肝素鈣不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結合，出血的可能性小，皮下注射生物利用度高。對此，本研究對低分子肝素鈣治療腦出血的預后進行了臨床觀察。結果顯示從拮抗凝血酶作用出發，應用低分子肝素鈣顯示治療組與對照組之間比較血腫周圍半暗帶亦有明顯減小;神經功能恢復治療組也比對照組明顯。通過對腦出血應用低分子肝素鈣的治療組和對照組頭顱CT的動態對比，認為低分子肝素鈣的應用可起到抑制腦血腫周圍半暗帶形成，減輕神經組織損傷和細胞凋亡的作用。血液學的檢測表明，治療組與對照組的凝血功能無異常。本組實驗未見血腫擴大及再出血病例。以上分析得出結論，低分子肝素鈣應用治療腦出血是較為安全有效的。這為臨床醫師在腦出血治療方面，提供了可行的選擇。

1 張旭東，裴世澄，梁德勝，等.高血壓腦出血血腫周圍半暗帶的超微結構改變.第四軍醫大學學報，2003，24:269-271.

2 Nakamura T，Keep RF，Hua Y，et al.Oxidative DNA injury after experimental intracerebral hemorrhage.Brain Res，2005，1039:30-36.

3 Huang FP，Xi G，Keep RF，et al.Brain edema after experimental intracerebral hemorrhage:role of hemoglobin degradation products.J Neurosurg，2002，96:287-293.

4 Lee KR，Betz AL，Keep RF，et al.Intracerebral infusion of thrombin as a cause of brain edema.J Neurosurg，1995，83:1045-1050.