我院心力衰竭患者臨床治療質控研究

廖九中，蔡德，方曉嘉（1.深圳市龍崗區(qū)橫崗人民醫(yī)院，廣東深圳518115；.汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，廣東汕頭 515041）

近年來，世界范圍內的心力衰竭患者人數(shù)呈明顯的上升趨勢。2009年，衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院管理評價指南》和《2008－2010年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案》中，明確心力衰竭需進行單病種質量控制研究，成為醫(yī)院管理年的重點工作之一[1]。單病種質量控制指標在心力衰竭中有重要的指導意義。為此，筆者對深圳市龍崗區(qū)橫崗人民醫(yī)院（簡稱“我院”）2010年月心力衰竭住院患者執(zhí)行單病種質量控制指標的情況進行評價，旨在提高我院心力衰竭的診療水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集我院2010年確診為心力衰竭且為單病種的40例患者的病歷資料。其中，急性左心力衰竭34例，急性右心力衰竭1例，高血壓1例，心功能不全3例，風濕性心臟病1例。40例患者按紐約心臟病協(xié)會心力衰竭分級（NYHA）分為Ⅱ～Ⅳ級。所有患者的有明顯的胸悶、氣促、咳嗽、咳白色或粉紅色痰、不同程度呼吸困難、少尿等臨床癥狀，在體征檢查中，大多數(shù)患者有不同程度的水腫、肺部濕性音或哮鳴音、心界左下擴大。男性16例，女性24例；平均年齡69歲；心力衰竭病因（因患者有多病伴發(fā)情況，故病因總例數(shù)超過患者總人數(shù)）:高血壓25例、高血壓性心臟病19例、心律失常11例（陣發(fā)性房顫4例、快速型房顫2例、心房纖顫1例）、心肌梗死7例、冠心病10例、風濕性心臟病4例、擴張型心肌病3例、先天性心臟病2例。誘因:有高血壓史者17例、有糖尿病史者14例、有煙酒史者16例（其中吸煙史10年以上者14例，后期戒煙者5例，其中1例患者戒煙后復吸）。

1.2 方法[2，3]

根據(jù)衛(wèi)生部“心力衰竭單病種質量控制指標”[2]設計藥歷，將查閱的心力衰竭患者的病案資料記錄在設計好的藥歷上。記錄內容包括:（1）基礎情況:年齡、體重、體溫、尿量、血壓；（2）左心室功能檢查:心電圖檢查、彩色多普勒超聲心動圖等檢查結果；（3）應用藥物（包括利尿藥及鉀劑、β受體阻滯藥、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）、醛固酮拮抗藥）:劑型、用法用量、用藥時期、不良反應等；（4）心臟同步化治療（CRT）:有無行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術、有無植入起搏器等；（5）其他:健康教育、住院時間、住院費用等。以上數(shù)據(jù)應用Excel表格進行處理、分析。

2 結果

2.1 左心室功能檢查

40例患者中，做心電圖檢查者29例（72.5%）；做放射檢查者34例（85.0%）；做彩色多普勒超聲心動圖者38例（95.0%）；做螺旋CT檢查者9例（22.5%）。根據(jù)彩色多普勒超聲心動圖檢查情況判斷左心室收縮及舒張功能，具體情況見表1。

表1 彩色多普勒超聲心動圖檢查情況Tab 1 Information of color Doppler echocardiography

2.2 藥物應用情況

2.2.1 利尿藥及鉀劑。40例患者中，90%以上的患者應用過利尿藥，入院后即刻應用呋塞米、氫氯噻嗪、托拉塞米和氯化鉀的分別為39例（97.5%）、2例（5.0%）、26例（65.0%）和28例（70.0%）；住院期間維持應用呋塞米、氫氯噻嗪、托拉塞米和氯化鉀的分別為37例（92.5%）、31例（77.5%）、22例（55.0%）和35例（87.5%）；出院后繼續(xù)應用呋塞米、托拉塞米和氯化鉀的分別為38例（95.0%）、2例（5.0%）和24例（60.0%）。

2.2.2 β受體阻滯藥。40例患者中，入院后即刻應用β受體阻滯藥的有8例（20.0%），住院期間維持應用的有18例（45.0%），出院后繼續(xù)應用的有23例（57.5%）。主要應用的β受體阻滯藥是美托洛爾和比索洛爾。

2.2.3 ACEI/ARB。40例患者中，入院后即刻應用ACEI的有18例（45.0%），住院期間維持應用的有24例（60.0%），出院后繼續(xù)應用的有17例（42.5%）；入院后即刻應用ARB的有6例（15.0%），住院期間維持應用的有9例（22.5%），出院后繼續(xù)應用的有10例（25.0%）。患者所用的ACEI主要是卡托普利、培哚普利與貝那普利，其中以培哚普利應用最多；而ARB主要是纈沙坦、厄貝沙坦片與替米沙坦，其中又以纈沙坦應用最多。

2.2.4 醛固酮拮抗藥。患者治療過程中應用的醛固酮拮抗藥為螺內酯，入院后即刻應用的有28例（70.0%），住院期間維持應用的有31例（77.5%），出院后繼續(xù)應用的有32例（80.0%）。

2.3 CRT

40例患者中，有2例接受PCI術，但均非本次住院期間進行；有5例行冠狀動脈造影，以確診心臟疾病類型。

2.4 治療效果與健康教育

患者經(jīng)治療后全部出院，其中治愈出院的有34例（85.0%），好轉出院的有6例（15.0%）。21例接受出院教育。心力衰竭的健康教育主要包括了解治療用藥知識、注意飲食、進行功能鍛煉、何時就醫(yī)及定期復診。

2.5 療程及主要費用

40例患者共住院416 d，平均每例患者為（10.4±5.6）d；共消耗醫(yī)療費用449 653.9元，平均每位患者（11 241.4±8 869.9）元。其中，床位費（492.0±371.8）元，檢查費（1 070.3±992.6）元，藥費（4 258.7±3 127.8）元。

3 討論

3.1 基礎情況

國外相關研究表明，冠心病為心力衰竭病因之首（36.0%），其次是高血壓（14.0%），7.0%的心力衰竭患者由瓣膜病變引起[4]。此外，心律失常尤其是心房顫動也可能導致心力衰竭。在我國，心力衰竭的主要病因已從20世紀80年代的風濕性心臟病轉變?yōu)楣谛牟。?000年由冠心病引起的心力衰竭占55.7%[5]。本次調查發(fā)現(xiàn)，雖然高血壓心臟病及風濕性心臟病仍占據(jù)心力衰竭病因的前2位，但冠心病也在其中占據(jù)較大比例，這一現(xiàn)象與上述文獻報道結果相符。

3.2 實施左心室功能評價

實施左心室功能評價在心力衰竭的診斷中是一項很必要的手段。40例住院患者中，85.0%為急性左心力衰竭，基本上都有明顯的左心力衰竭的臨床表現(xiàn)。但在心力衰竭的診斷中，單靠臨床表現(xiàn)并不足以診斷心力衰竭的類型，還需通過其他輔助檢查，如心電圖檢查、螺旋CT、超聲心動圖、生化指標等，其中以超聲心動圖[6]最為常用。除了儀器輔助檢查外，住院患者多數(shù)進行了各項實驗室檢查，如急診生化、血常規(guī)、血氣分析等。通過實驗室輔助檢查，醫(yī)師能更好地掌握患者的病因、病情，并及時制訂治療方案。

3.3 藥物應用情況

在治療心力衰竭的藥物中，利尿藥是標準治療的傳統(tǒng)藥物。本次調查表明，多數(shù)心力衰竭患者為急性左心力衰竭，有明顯的體液潴留癥狀，這使得利尿藥的應用尤為重要。有資料[7]顯示，長期應用利尿藥會導致電解質紊亂，其中以低血鉀最為明顯，因此在應用利尿藥的同時應適當補充鉀劑，或聯(lián)用ACEI、ARB和醛固酮拮抗藥。

隨著對心力衰竭發(fā)病機制和治療理念的更新，心力衰竭的治療模式已從過去的改善血液動力學模式轉變?yōu)樯窠?jīng)內分泌調控模式，治療藥物包括β受體阻滯藥、ACEI、ARB及醛固酮受體阻滯藥。β受體阻滯藥可逆轉心室重塑，但因其強大的負性肌力作用，并不是所有心力衰竭都能應用[8]。ACEI主要適用于慢性心力衰竭的治療，不能用于急性心力衰竭的搶救或正在靜脈用藥的難治性心力衰竭[9]。本研究中，40例患者多數(shù)都屬于急性左心力衰竭，因此ACEI的應用比例并不高。理論上，ACEI與ARB合用會比單用更有效，但目前并無臨床試驗證明這一點。也有資料[10]顯示，在應用ACEI的同時聯(lián)用ARB對心力衰竭并無明顯益處，在腎功能衰竭或高血鉀等不良反應方面也無明顯差異。

隨機螺內酯評估試驗（RALES）[11]顯示，在應用ACEI+利尿藥+地高辛的基礎上聯(lián)用螺內酯，可明顯改善患者的心功能，降低病死率。本研究中，40例患者螺內酯應用率達70%以上。

3.4 CRT

臨床研究[12]已證實，CRT作為藥物治療的輔助和替代療法，能改善心力衰竭患者的血流動力學，改善多項心功能檢測指標，提高運動耐量和生活質量，降低死亡率，延長生存期。但這些都是針對慢性心力衰竭而言的。本研究中，95.0%的患者并沒有進行CRT，因為在40例患者中有35例患者診斷為急性心力衰竭，針對其臨床癥狀進行對癥治療及藥物治療后癥狀能明顯改善，并最終達到出院標準。

3.5 健康教育

健康教育是心力衰竭防治工作中的重要環(huán)節(jié)[13]。本研究中，對21例患者進行了出院教育，達50%以上。主要是強調低鹽飲食、進行功能鍛煉、定期復診，若遇到頭暈、胸悶等特殊情況應及時就診等。但無法判斷在住院期間是否也對患者進行了健康教育。患者從入院到出院都離不開護理，因此健康教育應貫穿于整個治療過程[14，15]。

3.6 住院時間及住院費用

衛(wèi)生部將平均住院時間與住院費用列入心力衰竭質量控制指標中，即希望通過這2個指標來使醫(yī)院在提高治療質量的同時降低患者的負擔。本次調查中，40例患者有絕大多數(shù)屬于急性心力衰竭，目前國內仍無住院時間與住院費用方面的臨床數(shù)據(jù)。有報道[16]顯示，日本急、慢性心力衰竭患者平均住院時間均為18 d，住院費用分別為36 157.73元和40 675.08元。與其比較，我院的平均住院時間更短、住院費用更少。文獻[17]指出，影響住院費用的因素不僅包括性別、年齡、保險付費方式，還包括藥品價格，甚至是醫(yī)院設備條件等。事實上，2009年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒中，中央屬醫(yī)院的人均住院費用為11 420.9元，人均住院時間為21.6 d，相比之下，我院的平均住院時間更短。說明我院按照單病種質量控制指標進行治療取得了成效。

調查顯示，我院對心力衰竭的診斷（利用左心室功能評價）、藥物治療情況基本符合“單病種質量控制指標”；平均住院時間符合標準但住院費用較高；對患者進行健康教育方面的比例較低，未將其完全貫徹至整個治療過程。建議醫(yī)院在患者入院治療過程中加強健康教育這一環(huán)節(jié)，例如護理過程中護士可向患者宣傳預防心力衰竭的小常識，醫(yī)師查房時可提醒患者需要注意哪些事項，醫(yī)院還可不定期地開展心力衰竭健康教育講座。另外，患者出院后應注重生活上的自我監(jiān)控，預防心力衰竭復發(fā)。

[1]王吉善，張振偉.開展病種質量管理 提高醫(yī)療服務水平[J].中國醫(yī)院，2010，14（5）:2.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關于印發(fā)第一批單病種質量控制指標的通知 [EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/html-files/mohyzs/s3586/200905/40494.htm.2009-05-07.

[3]顧東風，黃廣勇，何 江，等.中國心力衰竭流行病學調查及其患病率[J].中華心血管病雜志，2003，31（1）:3.

[4]Cowie MR，Wood DA，Coats JS，et al.Incidence and aetiology of heart failure:a population-based study[J].European Heart Journal，1999，20（6）:421.

[5]上海市心力衰竭調查協(xié)作組.上海市1980、1990、2000年心力衰竭住院患者流行病及治療狀況調查[J].中華心血管病雜志，2002，30（1）:24.

[6]齊國先.心力衰竭診治3D原則[M].第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:45.

[7]陳灝珠，林果為.實用內科學[M].第13版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1 505.

[8]于淑梅，王寶中.β受體阻滯藥治療心力衰竭時應注意的幾個問題[J].中國醫(yī)藥導報，2009，6（23）:155.

[9]李 響.抗心力衰竭藥物的臨床應用及護理監(jiān)護[J].天津藥學，2010，22（4）:68.

[10]裴 杰.ACEI聯(lián)合ARB治療慢性收縮性心力衰竭療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2010，91（25）:3 200.

[11]Juurlink DN，Mamdani MM，Lee DS，et al.Rates of hyperkalaemia after publication of the randomized aldactone evaluation study[J].N Engl J Med，2004，351（6）:543.

[12]高 鵬，范靜波，程康安，等.心臟同步化治療慢性心力衰竭療效及臨床經(jīng)驗總結[J].嶺南心血管病雜志，2011，17（2）:100.

[13]戴海文，虞意華，嚴 靜，等.開展心力衰竭高危人群和心衰患者健康教育的必要性[J].心腦血管病防治，2010，10（2）:129.

[14]米培燕.心力衰竭患者健康教育128例有效性調查[J].社區(qū)醫(yī)學雜志，2010，8（16）:67.

[15]陶燕燕，高亞梅，權亞玲.健康教育對慢性心力衰竭的護理干預[J].護理實踐與研究，2009，6（23）:106.

[16]Kuwabara K，Matsuda S，Anan M，et al.Difference in resource utilization between patients with acute and chronic heart failure from japanese administration database[J].International Journal of Cardiology，2010，141（3）:254.

[17]崔 佳，黃少敏，肖治合.對我國單病種醫(yī)療費用不均衡分布的分析[J].經(jīng)濟科學，2008，3:118.