克來(lái)夫定的臨床療效及耐藥研究進(jìn)展

項(xiàng)玉霞，陽(yáng)國(guó)平（1.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，長(zhǎng)沙410013；2.中南大學(xué)藥學(xué)院，長(zhǎng)沙410013）

核苷（酸）類似物的出現(xiàn)使得慢性乙型肝炎（CHB）的治療取得了巨大的進(jìn)展，而其臨床療效和耐藥是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。目前在國(guó)內(nèi)上市的核苷（酸）類似物有拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定和恩替卡韋，國(guó)外有替諾福韋、恩曲他濱、克來(lái)夫定等。依據(jù)安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，這些核苷（酸）類似物各存在著優(yōu)勢(shì)和不足[1]。克來(lái)夫定為β-L構(gòu)型核苷類似物，分別于2006年和2009年在韓國(guó)和菲律賓上市，目前正在中國(guó)進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗(yàn)，本文通過(guò)對(duì)其臨床試驗(yàn)進(jìn)行綜述，為其合理使用提供參考。

1 克來(lái)夫定抗乙肝病毒（HBV）機(jī)制

克來(lái)夫定的化學(xué)名為 1-（2-脫氧-2-氟-β-L-阿拉伯呋喃糖基）胸腺嘧啶，體外試驗(yàn)證實(shí)其對(duì)HBV及Epstein-Barr病毒均有活性，還能夠顯著降低慢性感染的土撥鼠體內(nèi)血清病毒水平。克來(lái)夫定通過(guò)胞質(zhì)胸苷激酶、胞質(zhì)脫氧胞苷激酶和線粒體脫氧嘧啶激酶這3種激酶磷酸化為5′-單磷酸鹽，然后分別在胸苷酸激酶和3-磷酸甘油酸酯激酶的作用下磷酸化為二磷酸鹽和三磷酸鹽。克來(lái)夫定5′-三磷酸鹽是HBV DNA聚合酶的強(qiáng)效抑制劑，且呈劑量依賴性，不影響線粒體的功能。克來(lái)夫定可選擇性地抑制松弛環(huán)狀DNA和雙鏈線狀DNA的合成，但對(duì)于其作用于DNA聚合酶的機(jī)制還不清楚[2]。

2 克來(lái)夫定的臨床療效

2.1 不同劑量的克來(lái)夫定療效比較

Marcellin等[3]報(bào)道了不同劑量的克來(lái)夫定治療CHB患者28 d后的療效，10 mg（n＝5）、50 mg（n＝10）、100 mg（n＝10）、200 mg（n＝7）劑量組治療后HBV DNA中位數(shù)從基礎(chǔ)水平下降至分別為2.5、2.7、3.0、2.6 log10拷貝/mL。27例乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）陽(yáng)性患者中有6例HBeAg消失，3例發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換。Emax模型顯示克來(lái)夫定每日1次產(chǎn)生最大治療效應(yīng)最小劑量應(yīng)在30～50 mg。Lim[4]報(bào)道的一項(xiàng)隨機(jī)、多中心評(píng)估10、30、50 mg克來(lái)夫定的抗病毒活性、安全性、耐受性試驗(yàn)顯示，治療12周后，各劑量組的HBV DNA分別下降了3.2、3.7、4.2 log10拷貝/mL，3組中分別有1/10、5/11和2/10的患者HBV DNA低于檢測(cè)下限（4 700拷貝/mL）。

Lee[5]報(bào)道的98例HBeAg陽(yáng)性的CHB患者隨機(jī)入組為安慰劑組（n＝32）、30 mg（n＝32）和50 mg（n＝34）克來(lái)夫定組，12周治療后HBV DNA中位數(shù)下降分別為0.20、4.49、4.45 log10拷貝/mL，2個(gè)治療組在停藥后12周HBV DNA分別下降3.32、2.29 log10拷貝/mL，停藥24周后下降為2.28、1.41 log10拷貝/mL，且丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）的水平明顯下降。完成上述研究后HBeAg呈陽(yáng)性的安慰劑組患者給予克來(lái)夫定30 mg治療24周并隨訪至48周，24周和48周HBV DNA下降的中位數(shù)分別為4.65和1.96 log10拷貝/mL，在12、24、34、48周HBV DNA低于檢測(cè)下限（300拷貝/mL）分別為19%、57%、19%和0。24、34、48周的ALT復(fù)常率分別為61%、81%、75%[6]。

上述不同劑量的克來(lái)夫定研究表明克來(lái)夫定從10～200 mg均顯示有抗病毒活性，且具有較好的安全性和耐受性。藥動(dòng)學(xué)模型及藥效學(xué)模型最終確定30 mg·d－1為克來(lái)夫定的治療劑量。與治療12周相比，克來(lái)夫定治療24周顯示出更強(qiáng)的抗病毒療效及ALT復(fù)常率。

2.2 治療HBeAg陽(yáng)性與HBeAg陰性CHB患者療效

2007年Yoo等[7，8]報(bào)道了在韓國(guó)開展的30 mg克來(lái)夫定與安慰劑對(duì)照治療HBeAg陽(yáng)性及陰性CHB患者24周的臨床療效及安全性的2項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)。克來(lái)夫定組和安慰劑組比例為3∶1，停藥后繼續(xù)隨訪至48周。HBeAg陽(yáng)性患者中，24、34、48周時(shí)克來(lái)夫定組的HBV DNA下降的中位數(shù)分別為5.10、3.73、2.02 log10拷貝/mL，24周克來(lái)夫定組和安慰劑組ALT復(fù)常率分別為68.2%、17.5%（P＜0.000 1）。HBeAg陰性患者中，24周時(shí)2組HBV DNA分別下降4.24、0.48 log10拷貝/mL（P＜0.000 1），ALT復(fù)常率為74.6%、33.3%（P＝0.000 6），24周和48周分別有92.1%和16.4%的患者HBV DNA低于檢測(cè)下限（300 log10拷貝/mL）。

上述2項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)中63例滿足完全應(yīng)答的患者繼續(xù)隨訪至96周，以觀察克來(lái)夫定停藥后持久應(yīng)答能力。結(jié)果顯示，96周HBV DNA＜141 500拷貝/mL和HBV DNA＜4 700拷貝/mL分別達(dá)到73%和35%，ALT復(fù)常率為75%，持久應(yīng)答的患者中HBsAg滴度與基線相比下降0.5 log10拷貝/mL[9]。克來(lái)夫定對(duì)土撥鼠肝炎病毒（WHV）的持久應(yīng)答可能與其能夠降低肝細(xì)胞中的共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）有關(guān)，而此臨床研究中持久應(yīng)答者中HBsAg滴度的下降也支持了這一觀點(diǎn)。

2.3 克來(lái)夫定1年以上臨床療效

克來(lái)夫定在韓國(guó)上市后，一些學(xué)者展開了對(duì)克來(lái)夫定治療1年以上的臨床療效研究。Ko等[10]報(bào)道的45例初治CHB患者服用30 mg克來(lái)夫定12個(gè)月后，HBeAg陽(yáng)性組HBV DNA較基線下降4.6 log10拷貝/mL，68.7%的患者HBV DNA轉(zhuǎn)陰，ALT復(fù)常率為75%，有15.6%出現(xiàn)HBeAg消失，12.5%血清學(xué)轉(zhuǎn)換；陰性組中13例HBV DNA全部轉(zhuǎn)陰，ALT復(fù)常率為61.5%。Yang等[11]報(bào)道的研究中評(píng)價(jià)了105例初次CHB患者服用克來(lái)夫定后60周的療效，見表1。有344例初治CHB患者參加Lee等[12]的臨床研究，其48周的療效見表2。

表1 Yang等報(bào)道105例初治CHB患者使用克來(lái)夫定治療的療效（%）

另外還有些學(xué)者報(bào)道了克來(lái)夫定對(duì)曾經(jīng)使用過(guò)拉米夫定或原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）的患者的臨床療效。Lee等[13]研究中的人群有初治患者（n＝196）和曾經(jīng)使用拉米夫定（n＝75）的患者，經(jīng)過(guò)1年克來(lái)夫定治療后，2組HBV DNA＜2 000拷貝/mL的比例分別是75.0%和51.9%（P＝0.032），2組HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為16.9%、16.7%。Kim等[14]研究結(jié)果顯示10例曾經(jīng)服用過(guò)拉米夫定患者與64位初治患者HBV DNA轉(zhuǎn)陰率和ALT復(fù)常率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Woo等[15]的研究發(fā)現(xiàn)克來(lái)夫定對(duì)于CHB和肝細(xì)胞癌（HCC）患者的抗病毒作用和生化學(xué)療效相當(dāng)。

表2 Lee等報(bào)道344例初治CHB患者服用克來(lái)夫定48周療效觀察（%）

2.4 和其他核苷（酸）類似物療效比較

Kim等報(bào)道的克來(lái)夫定和拉米夫定治療初次HBeAg陽(yáng)性CHB患者48周后結(jié)果顯示，HBV DNA中位數(shù)分別下降5.2、4.2 log10拷貝/mL（P＝0.005），HBV DNA低于檢測(cè)下限（＜13拷貝/mL）分別為60.4%、38.1%（P＝0.025）[16]。Kim等[17]報(bào)道的128例初治患者參加的克來(lái)夫定和恩替卡韋對(duì)照研究中，6個(gè)月后2組HBV DNA分別下降4.86、4.72 log10拷貝/mL，HBV DNA轉(zhuǎn)陰率分別為65.5%、74.0%，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Bae等[18]報(bào)道的146例初治HBeAg陽(yáng)性CHB患者參加的克來(lái)夫定、恩替卡韋、拉米夫定3組藥物對(duì)照試驗(yàn)中，48周后前2組HBV DNA下降水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但比拉米夫定組高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，3組的ALT復(fù)常率和血清學(xué)轉(zhuǎn)換無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這些研究表明克來(lái)夫定比拉米夫定的抗病毒能力強(qiáng)，和恩替卡韋的抗病毒能力相當(dāng)。

3 克來(lái)夫定的臨床耐藥性

體外試驗(yàn)顯示克來(lái)夫定對(duì)發(fā)生拉米夫定突變的耐藥株（rtM204V/I）敏感性顯著下降，對(duì)阿德福韋耐藥相關(guān)的rtA181變異株有所下降。上述Yoo等[7，8]報(bào)道2項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)表明，克來(lái)夫定具有強(qiáng)效、持久抑制HBV復(fù)制的特點(diǎn)，而且24周治療未見病毒反彈和臨床耐藥。但是隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，克來(lái)夫定與其他核苷（酸）類藥物相同也會(huì)面臨臨床耐藥現(xiàn)象。

3.1 對(duì)初治患者的臨床耐藥

Ko等[10]報(bào)道的研究中，克來(lái)夫定治療12個(gè)月有1例（2.2%）患者第9個(gè)月出現(xiàn)了病毒學(xué)反彈（HBV DNA比治療后的病毒學(xué)應(yīng)答的最低值增加了1 log10），給予阿德福韋酯和拉米夫定聯(lián)合治療后病情得以控制。Yang等[11]研究報(bào)道克來(lái)夫定治療48周后有6例（5.7%）發(fā)生了病毒學(xué)突破，對(duì)5例進(jìn)行突變檢測(cè)發(fā)現(xiàn)4例為酪氨酸-蛋氨酸-天門冬氨酸-天門冬氨酸（YMDD）突變。Jang等[19]對(duì)102位初治患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)HBeAg陰性和早期HBV DNA快速下降是獲得較好療效的預(yù)測(cè)因素。48、60、72周發(fā)生累積病毒學(xué)突破率分別為0、16%、29%，累積基因耐藥率為0、11%、24%，在平均隨訪62.5周有12例發(fā)生病毒學(xué)突破，其中有9例為rtM204I變異。

3.2 和其他核苷（酸）藥物的對(duì)照研究

Kim等[16]報(bào)道的克拉夫定和拉米夫定療效對(duì)照試驗(yàn)中，48周后2組之間病毒學(xué)突破率分別為9.4%、25.4%（P＝0.031）。其中克來(lái)夫定組有5例突變，4例為單獨(dú)的rtM204I突變，1例為rtM204I+rtL180M突變。Kim等[17]報(bào)道的克來(lái)夫定和恩替卡韋對(duì)照試驗(yàn)中，平均隨訪18.9個(gè)月，克來(lái)夫定組有3例（5.5%）發(fā)生耐藥，2例檢測(cè)為rtM204I變異，1例為rtM204V且伴隨有rtL180M變異，恩替卡韋組未見耐藥變異。

3.3 對(duì)曾經(jīng)使用過(guò)拉米夫定患者的臨床耐藥

第5屆首爾國(guó)際研討會(huì)報(bào)道了6例曾經(jīng)使用過(guò)拉米夫定但未出現(xiàn)耐藥患者給予克來(lái)夫定治療，平均隨訪周期為15個(gè)月，有3例出現(xiàn)原發(fā)性無(wú)應(yīng)答，其中1例出現(xiàn)病毒反彈，這3例患者均為rtM204I變異，其中2例還伴隨有rtL180M變異。Lee等[13]對(duì)初治患者和曾經(jīng)使用過(guò)拉米夫定治療的患者進(jìn)行對(duì)照，48周后2組病毒學(xué)突破分別為10%和44.4%（P＜0.001），該研究的不足是24周后患者脫落較多。這些臨床試驗(yàn)表明曾經(jīng)使用過(guò)拉米夫定治療的患者再使用克來(lái)夫定耐藥的風(fēng)險(xiǎn)增大。

4 展望

克來(lái)夫定對(duì)于HBV具有強(qiáng)效持久的作用，且短期治療耐藥率較低，有望成為治療慢性乙型肝炎的一線藥物之一。但長(zhǎng)期服用克來(lái)夫定會(huì)增加耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，與替比夫定基因耐藥相似[20]，克來(lái)夫定主要耐藥形式為rtM204I，往往還伴隨有rtL180M變異，是否具有其他突變位點(diǎn)以及這些位點(diǎn)突變對(duì)于克來(lái)夫定的影響還需要進(jìn)一步研究。

對(duì)于克來(lái)夫定耐藥的患者，Ko等[10]采用拉米夫定和阿德福韋酯聯(lián)合治療并取得了較好療效，但其耐藥處理臨床中還需進(jìn)一步摸索。臨床醫(yī)師需要權(quán)衡利弊，發(fā)揮克來(lái)夫定強(qiáng)效及持久的抗病毒優(yōu)勢(shì)，定期監(jiān)測(cè)，避免或減少克來(lái)夫定的耐藥風(fēng)險(xiǎn)，使克來(lái)夫定在臨床中得到合理應(yīng)用。

[1]胡海波，王仲書.國(guó)內(nèi)一線慢性乙型肝炎治療藥物的優(yōu)選[J].中國(guó)藥房，2011，22（10）:930.

[2]金 生，任 紅.克拉夫定抗乙型肝炎病毒治療研究進(jìn)展[J].中華傳染病雜志，2008，26（7）:444.

[3]Marcellin P，Mommeja-Marin H，Sacks SL，et al.A phaseⅡdose-escalating trial of clevudine in patients with chronic hepatitis B[J].Hepatology，2004，40（1）:140.

[4]Lim SG，Leung N，Hann WL，et al.Clinical trial:a phaseⅡ，randomized study evaluating the safety，pharmacokinetics and anti-viral activity of clevudine for 12 weeks in patients with chronic hepatitis B[J].Aliment Pharmacol Ther，2008，27（12）:1 282.

[5]Lee HS，Chung YH，Lee K，et al.A 12-week clevudine therapy showed potent and durable antiviral activity in HBeAg-positive chronic hepatitis B[J].Hepatology，2006，43（5）:982.

[6]Lee KS，Byun KS，Chung YH，et al.Clevudine therapy for 24 weeks further reduced serum hepatitis B virus DNA levels and increased ALT normalization rates without emergence of viral breakthrough than 12 weeks of clevudine therapy[J].Intervirology，2007，50（4）:296.

[7]Yoo BC，Kim JH，Chung YH，et al.Twenty-four-week clevudine therapy showed potent and sustained antiviral activity in HBeAg-positive chronic hepatitis B[J].Hepatology，2007，45（5）:1 172.

[8]Yoo BC，Kim JH，Kim TH，et al.Clevudine is high efficacious in hepatitis Be antigen negative chronic hepatitis B with durable off-therapy viral suppression[J].Hepatology，2007，46（4）:1 041.

[9]Lee HS，Yoo BC，Lee KS，et al.Clevudine-induced viral response，associated with continued reduction of HBsAg titer，was durable after the withdrawal of therapy[J].J Gastroenterol，2011，46（3）:410.

[10]Ko SY，Kwon SY，Choe WH，et al.Clinical and virological responses to clevudine therapy in chronic hepatitis B patients:results at 1 year of an open-labelled prospective study[J].Antivir Ther，2009，14（4）:585.

[11]Yang HW，Lee BS，Lee TH，et al.Efficacy of initial treatment with clevudine in naive patients with chronic hepatitis B[J].Korean J Intern Med，2010，25（4）:372.

[12]Lee JS，Park ET，Kang SS，et al.Clevudine demonstrates potent antiviral activity in naive chronic hepatitis B patients[J].Intervirology，2010，53（2）:83.

[13]Lee HJ，Eun JR，Lee CH，et al.Long-term clevudine therapy in nucleos（t）ide-na?ve and lamivudine-experienced patients with hepatitis B virus-related chronic liver diseases[J].Korean J Hepatol，2009，15（2）:179.

[14]Kim MH，Kim KA，Lee JS，et al.Efficacy of 48-week clevudine therapy for chronic hepatitis B[J].Korean J Hepatol，2009，15（3）:331.

[15]Woo SM，Park JW，Lee WJ，et al.Clinical and virological responses to clevudine therapy of hepatocelluar carcinoma patients with chronic hepatitis B[J].Gut Liver，2011，5（1）:82.

[16]Kim IH，Lee S，Kim SH，et al.Treatment outcomes of clevudine versus lamivudine at week 48 in naive patients with HBeAg positive chronic hepatitis B[J].J Korean Med Sci，2010，25（5）:738.

[17]Kim HJ，Park DI，Park JH，et al.Comparison between clevudine and entecavir treatment for antiviral-naive patients with chronic hepatitis B[J].Liver Int，2010，30（6）:834.

[18]Bae SH，Baek YH，Lee SW，et al.Treatment efficacy of clevudine，entecavir and lamivudine in treatment-naive patients with HBeAg-positive chronic hepatitis B[J].Korean J Gastroenterol，2010，56（6）:365.

[19]Jang JH，Kim JW，Jeong SH，et al.Clevudine for chronic hepatitis B:antiviral response，predictors of response，and development of myopathy[J].J Viral Hepat，2011，18（2）:84.

[20]金學(xué)平.抗乙型肝炎新藥——替比夫定[J].中國(guó)藥房，2008，19（10）:782.