霧化吸入硝酸甘油治療先天性心臟病合并肺動脈高壓的護理觀察

滕莉耿韞

對于合并中重度功能性肺動脈高壓的先天性心臟病患者，術前有效控制肺動脈高壓是手術治療及術后恢復好壞的關鍵。我科對收治的233例先天性心臟病合并不同程度肺動脈高壓的患者，采用術前硝酸甘油霧化吸入，取得較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年6月～2011年6月共收治465例先天性心臟病合并不同程度肺動脈高壓的患者，其中男289例，女176例。年齡8～62歲，平均21.6歲。其中室間隔缺損352例，房間隔缺損57例，動脈導管未閉45例，心內膜墊缺損11例。病例入選標準:(1)所有先天性心臟病患者排除右室流出道、肺動脈瓣狹窄等易影響彩超下肺動脈壓測量因素，術前通過心臟彩超測肺動脈壓(三尖瓣返流法)均＞50 mmHg。(2)入院后均行心導管檢查測肺動脈壓，其中測量肺動脈平均壓(MPAP)＞50 mmHg，收縮期肺動脈壓(SPAP)/體循環收縮壓(SABP)≥0.45入選。(3)既往合并肺膿腫、嚴重肺部感染導致間質性肺炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺病、肺動脈栓塞等影響肺動脈壓的肺部疾病患者排除入選。所有患者術前心功能評估2～3級。所有患者術前常規口服鈣離子拮抗劑，每日10∶00吸入60%濃度氧30 min進行氧療，給予強心利尿及營養心肌治療10 d。將其隨機分為治療組233例，平均年齡21.8歲。術前MPAP(72 ±12.5)mmHg，PO2(68 ±8.2)mmHg;對照組232例，平均年齡21.3歲。術前MPAP(73±11.8)mmHg，PO2(71 ±6.5)mmHg。兩組患者一般資料比較無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 操作方法 對照組僅應用生理鹽水+地塞米松常規霧化吸入［1］;治療組采用硝酸甘油超聲霧化吸入的方法進行護理干預，治療于心導管檢查后1 d開始，療程1周，具體如下:

1.2.1 采用生理鹽水10～20 ml(成人20 ml，兒童10～15 ml，若盲目用量過大有引起肺水腫或水中毒的可能［2］)+硝酸甘油5 mg(劑量不宜過大)+地塞米松5 mg配成霧化液進行超聲霧化吸入約 15 min，分別于 8∶00，13∶00，18∶00 選擇患者飯后進行。

1.2.2 操作前漱口，行心理護理，與患者溝通好，取得其配合，患者最好取半坐臥位，床頭抬高60°～90°。此臥位使膈肌下移，增大氣體交換量;腹部肌肉松弛，緩解深呼吸時引起的切口疼痛，提高呼吸深度，利于霧滴在終末細支氣管沉降。

1.2.3 操作期間予以鼻導管高濃度給氧［3］，保證 SO2＞95%，予以心電監護儀監測血壓變化。指導患者進行有效吸入，噴吸時患者應張開口，以深吸氣將藥霧吸入，保證霧化液充分吸入。即從小霧量、低濕度開始，吸入1 min待氣道適應后，再逐漸增加霧化量，直至吸完所需治療藥液，對于無法很好掌握霧化方法的患者，采用局部面罩放置，增加局部空氣霧化液充填范圍，切勿將面罩緊扣口鼻。

1.2.4 操作過程中，常規備漱口液漱口及吸引器吸痰，指導患者及時清除口腔內分泌物。若患者在操作過程中收縮壓下降15 mmHg以上或出現頭暈、嗆咳、心悸等不適應時應立即停止霧化并通知醫師處理。霧化完畢后30 min方可進食水，以保證達到最佳療效。

1.3 評價方法 兩組患者于霧化治療1周后行手術治療。在術后1周彩超測量肺動脈平均壓，體外循環后記錄兩組患者呼吸機輔助時間;術后拔除氣管插管5 d后測量PO2。

1.4 統計學方法 采用PEMS 3.1統計軟件進行統計學分析，兩組患者的MPAP、術后呼吸機輔助時間、術后PO2比較采用兩獨立樣本的t'檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組患者術后均未出現肺動脈高壓危象。圍手術期內治療組3例、對照組4例出現不同程度的右心功能衰竭，予以對癥處理治愈。兩組患者相關項目比較見表1。

表1 兩組患者治療后相關項目比較(±s)

表1 兩組患者治療后相關項目比較(±s)

組別 例數 MPAP(mmHg)術后呼吸機輔助時間(min)術后PO2(mmHg)＜0.05 ＜0.05 ＜0.05治療組對照組t'值P 233 41 ±4.3 288 ±32 88 ±8.8 232 56 ±5.5 367 ±48 79 ±7.6 32.7526 20.8721 11.8041值

表1顯示，硝酸甘油霧化吸入能有效降低先天性心臟病造成的繼發性肺動脈高壓，減少術后氣管插管呼吸機輔助時間，減少術后出現肺動脈高壓的發生率，較好的改善肺氧合功能，促進患者術后恢復。

3 討論

3.1 有效控制術前肺動脈高壓是先天性心臟病患者手術成功的保障 正常肺動脈壓為15～30 mmHg，肺動脈平均壓為10～20 mmHg。肺動脈收縮壓＞30 mmHg者稱為肺動脈高壓。對于繼發于先天性心臟病的肺動脈高壓分為3級:輕度肺動脈高壓比值0.40～0.44;中度肺動脈高壓為0.45～0.74;嚴重肺動脈高壓≥0.75。若術前重度肺動脈高壓造成肺血管病變嚴重且已不可逆(艾森曼格綜合征)，即使手術糾治心臟畸形，術后仍有原發性肺動脈高壓，患者生活質量無法得到改善。術后患者因煩躁亦可導致肺動脈壓增高，右心負荷增加，出現右心衰竭。很好的控制肺動脈高壓，能顯著減少手術風險，降低術后肺動脈高壓危象出現的可能，給部分患者提供手術機會。

3.2 硝酸甘油霧化吸入對于降低合并繼發性肺動脈高壓的青年患者切實有效 在嬰幼兒中采用上述方法控制肺動脈高壓有較好的療效［4］，但在較大兒童及成年人的繼發性肺動脈高壓控制是否有效尚無較多的報道。我院通過近年來的臨床觀察，在合并中重度肺動脈高壓的年輕先天性心臟病患者(30歲以下)及合并中度肺動脈高壓的不吸煙中老年患者，上述方法效果明顯，但對于重度肺動脈高壓的中老年患者，特別是有10年以上吸煙史者效果不顯著。

3.3 便于術后呼吸道的管理 肺動脈高壓可導致肺超微結構明顯異常，肺泡間隔纖維化，影響肺血氣交換。同時外科手術導致胸壁完整性破壞，體外循環造成的肺水腫等均可能直接導致術后呼吸功能障礙。術前有效降低患者肺動脈壓，能改善患者肺充血癥狀，有效控制肺部感染的發生幾率，降低術后呼吸機的輔助時間，促進術后患者肺氧合。

3.4 操作簡便，費用低廉 目前，術前通過吸入一氧化氮、口服貝前列素鈉片或西地那非治療肺動脈高壓具有較好的臨床療效［5］。但由于操作復雜，治療時間長且費用昂貴，部分年輕患者藥物不耐受，較多患者依從性差，無法長期堅持使用。而硝酸甘油是通過釋放一氧化氮發揮其藥理作用，一氧化氮是內皮細胞合成的血管活性物質，對肺血管有明顯的調節作用，通過旁分泌、自分泌等多種方式參與心肺生理及病理過程［6］。超聲霧化吸入的霧滴直徑為1～5 μm，沉積部位在細支氣管及肺泡(直徑為5～20 μm的霧滴，沉積在支氣管，直徑在20～40 μm 的霧滴，沉積在鼻、咽、喉及上部氣管)［7］，可使其在肺組織形成較高的藥物濃度且對全身血管的影響較小。我科采用上述霧化給藥方式，無體位性低血壓等表現，在治療先天性心臟病合并動力性肺動脈高壓上效果理想，易被患者接受，因此，硝酸甘油霧化吸入不失為先天性心臟病術前準備的一種選擇。

［1］ 王 詠，肖穎彬，王學鋒，等.嬰幼兒先心病術后呼吸機支持治療［J］.中國急救醫學，2002，22(8):458-460.

［2］ 施 毅，陳正堂主編.現代呼吸病治療學［M］.北京:人民軍醫出版社，2002:1342.

［3］ 李錦燕，張 偉，張正霞.超聲霧化吸入的療效觀察和護理研究［J］.實用護理雜志，1998，14(11):563-564.

［4］ Humbert M，Sitbon O，Simonneau G.Treatment of pulmonary arterial hypertension［J］.N Engl J Med，2004，351:1425-1436.

［5］ 康 健，于 娜.肺動脈高壓的藥物治療的新進展［J］.中華結核和呼吸雜志，2007，30(9):654-656.

［6］ 張園海，項如蓮，褚茂平，等.血管內皮生長因子在先天性心臟病肺動脈高壓中的表達及意義［J］.溫州醫學院學報，2004，34(2):106-107.

［7］ 俞森洋，張進川主編.當代呼吸療法［M］.北京:北京醫科大學·中國協和醫科大學聯合出版社，1994:3.