腦卒中吞咽功能障礙患者系統康復訓練臨床效果觀察

李 芳

隨著全世界人口的老齡化進程加速，我國的老年人口也在不斷增加，心腦血管疾病是老年人的多發病，也是常見病，往往會給患者造成嚴重的不良后果［1，2］。如何做好老年人的心腦血管疾病的治療和后期康復，成為現今許多醫療工作者研究的主要課題。腦卒中是心腦血管疾病中，最易產生嚴重并發癥的疾病之一，最常見的并發癥為吞咽功能障礙［3，4］，導致患者常發生窒息、營養不良以及肺內感染等，給患者的治療和日常生活帶來嚴重影響。常規的護理治療，對腦卒中吞咽功能障礙的患者，臨床效果不很明顯。本科對2010年4月～2011年4月收治的120例腦卒中并吞咽功能障礙的患者進行對比研究發現早期的系統康復訓練，效果良好?，F將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我科收治的腦卒中并吞咽功能障礙的患者120例，其中男78例，女42例。年齡55～85歲，平均年齡(60.2±11.2)歲。有吞咽功能障礙的患者隨機分為觀察組64例與對照組56例，觀察組年齡(61.8±10.5)歲。腦出血44例，腦梗死40例，右側偏癱44例，左側40例。對照組年齡(60.9±10.2)歲。腦出血26例，腦梗死20例，右側偏癱26例，左側偏癱20例，兩組在吞咽障礙的程度、性別、年齡等一般資料方面比較無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 吞咽功能障礙評定方法 對比洼田飲水試驗:5 s內進行30 ml溫水的1次飲完為正常的吞咽功能;5 s內1次飲盡30 ml水，有嗆咳反應的，表現為輕度的吞咽困難;5～10 s內進行2次，才能飲完30 ml水伴有嗆咳的患者，為中度的吞咽困難;在10 s內不能飲完30 ml水并伴有多次的嗆咳表現，為重度吞咽困難。

1.3 康復訓練的方法

1.3.1 基本訓練 觀察組患者除進行常規的護理治療外，加強早期的康復護理治療，治療方法如下:(1)頸椎的活動功能訓練。幫助患者左右前后搖動頭部，活動頸椎，刺激患者引起咽下反射，預防錯誤吞咽的發生。(2)增加口唇的閉合。使用手指或是冰塊輕叩嘴周圍，由外向中間輕叩，清洗干凈患者的食指，囑患者把食指放進自己的嘴里做吸吮。(3)對患者的舌訓練，讓患者把舌頭伸出口外，向不同的方向運動，囑患者將舌尖抵在頰后部用力，借此增加舌部運動;患者的舌部不能自主運動時，應使用干凈的紗布包裹住患者的舌部幫助舌部進行運動。(4)刺激咽部對溫度的訓練。分別使用冷藏后的棉簽沾水，輕輕碰觸舌根、軟腭及咽部后壁，并讓患者做吞咽動作的訓練。(5)發聲運動的訓練。囑患者平穩坐在椅子上，兩手支撐住椅子，憋氣，固定胸廓，閉緊聲門后松開雙手，打開聲門呼出空氣發出聲音。(6)對呼吸及呼吸道的訓練。囑患者深吸口氣屏氣咳出，刺激和提高咳嗽和預防錯誤吞咽。增加呼吸道各種異物的排除能力。

1.3.2 刺激攝食訓練 方法:(1)針對患者的具體情況，注意體位的變化。仰臥位時，使患者頭向前屈，患側肩部用棉墊墊起，這樣食物不易溢出，也方便舌根運送食物，預防食物逆流造成錯誤吞咽。側臥位時應用健側臥位，床頭部分抬高，使患者口中的食物都聚集在口腔內健側，使食物在患側口腔內殘留減少。坐位進食時頭部略前傾，上身坐直，患側的手部放在桌子上。(2)食物大小、形狀應根據患者的具體情況來分階段進行調整，應先由流質開始逐漸過渡，半流質食物特點是密度一致，具有適當的粘性，不容易松散，在進行吞咽的時候易變形，不容易在黏膜殘留。(3)對吞咽食物攝取的量要有正常的估量，一次正常約為20 ml，過多從口中溢出，過少刺激減小，沒有達到訓練強度。

1.3.3 口腔的護理 保持口腔內衛生清潔，幫助患者進行漱口鍛煉，刺激口腔酶分泌，預防口腔黏膜感染。

1.3.4 心理護理 對患者要耐心，進行護理操作要認真仔細，切不可粗暴、急躁，動作要輕柔，時常陪患者聊天，講故事，讓患者保持一個良好的心態以配合治療。

1.4 康復評定標準 康復療效判斷標準［5］:(1)吞咽能力≥9分為痊愈。(2)吞咽能力提高6～8分為明顯好轉。(3)吞咽能力提高3～5分為好轉。(4)吞咽能力1～2分為無效。

1.5 統計學處理 應用SPSS 15.0統計學軟件包進行統計分析，等級資料的比較采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準 α =0.05。

2 結 果(表1)

表1 治療前與治療1個月后飲水試驗結果比較(例)

對比洼田氏飲水試驗，治療前兩組吞咽功能障礙程度，差異無顯著性(P＞0.05);訓練1個月后觀察組吞咽功能恢復明顯優于對照組(P＜0.05)。

3 討論

腦卒中患者常見的并發癥是吞咽功能的障礙，可發生嚴重的營養物質成份攝入不足，易造成患者的營養不良，易出現錯誤的吞咽、異物吸入性肺炎，甚至發生窒息，給患者住院治療期間的康復治療產生嚴重影響，致使患者的生命質量下降，死亡率增加。所以，對腦卒中患者伴有吞咽障礙時，應早期進行系統的攝食吞咽康復功能訓練非常重要，可促使患者更早的恢復主動經口進食，保證營養物質的充分供應，降低合并癥的發生和發展，促進患者吞咽功能障礙的康復。

本結果顯示，增加攝食吞咽功能的康復訓練，準確評估吞咽功能訓練時采取的難易程度，及早開始訓練效果明顯，吞咽功能障礙發病早期吞咽習慣還未喪失，咽下肌群未發生廢用性萎縮。患者意識清楚，生命體征平穩后及時開始系統康復訓練，加強常規護理，增加心理護理為吞咽功能恢復起重要作用。腦卒中患者大部分為老年性患者，病情復雜多樣，合并癥較多，吞咽功能訓練需要患者的全力配合由于患者腦卒中后發生了較大的心理變化［6］因此做好患者的心理護理是保證康復訓練效果的關鍵。對于腦卒中吞咽障礙的患者，系統康復訓練可以增加治療和護理的臨床效果，對吞咽功能的恢復有顯著的作用。

［1］ Sutton-Yyrmll K，Wildman R，Newman A，et al.Extent of cardiovascular risk reduction associated with treatment of isolated systolic hypertension［J］.Arch Intern Med，2003，163(22):2728-2731.

［2］ 張君怡，朱以誠，崔麗英，等.老年人多動脈狹窄與心腦血管事件的相關性研究［J］.中華老年醫學雜志，2011，30(10):805-807.

［3］ 方 敏，鄢秀清，楊美惠.不同口腔清潔劑預防腦卒中吞咽障礙患者肺部感染的效果［J］.福建醫藥雜志，2011，33(2):160-161.

［4］ 章王媛，王 俊，韓 琳.腦卒中吞咽障礙患者的中醫綜合護理效果觀察［J］.現代中西醫結合雜志，2011，20(20):2581-2582.

［5］ 何喜春，楊 豐.早期康復護理干預對腦卒中吞咽障礙患者功能恢復的影響［J］.廣東醫學院學報，2005，23(2):189-191.

［6］ 賀艷霞，葛卉林，張鵬遼.早期康復訓練對腦卒中后吞咽功能恢復的臨床觀察［J］.陜西醫學雜志，2009，38(8):980-981.