嗜酸粒細胞性胃腸炎的臨床發病特點及治療分析

陳東燕 吳子剛 林煜光

北京大學深圳醫院 1.特診病房，2.消化內科，廣東 深圳 518036

嗜酸粒細胞性胃腸炎(eosinophilic gastroenteritis，EG)是一種可累及消化道多層組織的胃腸道嗜酸粒細胞增多性疾病[1]。其病因及發病機制尚不明確。由于缺乏特異的臨床表現，且對本病認識不足，誤診率及漏診率高。本研究收集2003年1月～2011年8月我院住院的EG患者，分析其臨床特點、診斷要點及治療，以期提高臨床醫生對其認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性總結2003年1月～2011年8月我院診斷為嗜酸粒細胞性胃腸炎住院患者22例，男9例，女13例。年齡15歲～73歲，平均39. 27±6.21歲。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準[2,3]⑴.有消化系統癥狀；⑵.病理證實胃腸道一處或多處組織中嗜酸粒細胞浸潤；⑶.無胃腸道以外多器官嗜酸粒細胞浸潤；⑷.除外其他引起嗜酸粒細胞浸潤的疾病，如腸道寄生蟲感染、嗜酸粒細胞增多癥、炎癥性腸病、嗜酸性肉芽腫、腫瘤、以及血管炎如變態反應性肉芽腫病等。

1.2.2 診斷分型 EG分為3型[4]: ⑴黏膜型：最常見，病變主要累及黏膜及黏膜下層，胃腸道黏膜充血水腫、糜爛及嗜酸粒細胞浸潤。⑵肌層型：較少見，主要累及肌層，胃腸壁增厚、僵硬、呈結節狀。深層活檢能發現嗜酸粒細胞浸潤。⑶漿膜型：最少見，常常全層均累及，漿膜增厚并累及腸系膜淋巴結，引起腹膜炎和腹水，腹水有大量嗜酸粒細胞。

1.2.3 患者檢查及治療 對所有患者的臨床資料進行分析，包括患者的年齡、性別、誘發因素和過敏史、臨床表現、實驗室檢查（血常規、尿常規、大便常規+蟲卵+潛血、寄生蟲抗體、肝腎功能、LDL、血沉、超敏C反應蛋白、腫瘤標志物、ENA抗體譜、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗中性粒細胞抗體、抗線粒體抗體、免疫功能等）、內鏡及病理檢查、影像學檢查、治療效果等。

1.3 統計學處理 計量資料數據以mean±SD表示。計數資料采用確切概率法。兩組比較采用χ2檢驗。統計分析應用SPSS13.0統計軟件進行，P＜0. 05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 主要臨床表現及過敏史 從表1可見，患者病程2天-10年，病程1個月內的17例，占77. 27%；病程1年以上的2例，占9.09%。癥狀主要有腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹水、便血、皮疹、體重減輕等。腹痛為主要癥狀，90.91%的患者有不同程度的腹痛，主要為上腹部或臍周疼痛，多為陣發性，部分腹痛劇烈，持續數十分鐘至數小時不等。有哮喘史2例，有過敏性鼻炎史1例，有食物過敏史3例，有藥物過敏史5例。

2.2 實驗室檢查 ⑴血常規：嗜酸粒細胞升高21例，占95.45%，嗜酸粒細胞計數在0.06～13. 73×109/L（平均3.18±0.97×109/L）。⑵腫瘤標志物：4例有CA125升高，占22.73%，升高水平在25.3 u/L～675.4u/L，均見于腹水患者，腹水消失后CA125恢復至正常范圍。⑶腹水檢查：6例腹水，占27.27%。其中少量腹水3例，中量腹水1例，大量腹水2例。腹腔穿刺腹水外觀為淡紅色，腹水常規、生化提示為滲出液，細胞數在2650～4100×106/L，以多核為主，多核占60%～80%。腹水沉渣涂片見大量嗜酸粒細胞（見圖1）。腹水LDL、ADA、腹水培養、腹水找抗酸桿菌、腹水找癌細胞等檢查無異常，排除結核性腹水、腫瘤性腹水、細菌感染性腹水。⑷骨髓穿刺：3例骨髓穿刺，主要表現為骨髓有核細胞增生活躍，粒紅巨核三系增生明顯，骨髓及血片嗜酸粒細胞明顯增多，各階段嗜酸粒細胞比例均增加，以中晚嗜酸粒細胞為主。

2.3 內鏡及活檢病理檢查

2.3.1 內鏡下表現 20例接受胃鏡檢查，18例接受腸鏡檢查。內鏡下突出的主要表現為黏膜紅斑，其它異常包括黏膜斑片狀充血、糜爛或息肉。十二指腸受累15例，占68.18%，為最常見受累部位；其次為胃竇，13例，占59.09%。其他的受累部位包括胃體8例，結腸6例，乙狀結腸7例，直腸7例。

2.3.2 組織學表現 表現為黏膜慢性炎，間質內嗜酸粒細胞浸潤（見圖2）。

2.3.3 內鏡下異常表現與組織學表現的關系：EG的病變為斑塊狀分布，內鏡下正常黏膜活檢可見嗜酸粒細胞浸潤；而內鏡下異常黏膜活檢可能無嗜酸粒細胞浸潤[5]。EG的內鏡下表現與組織學嗜酸粒細胞浸潤的關系見表2。從表2可見，十二指腸為最常見受累部位，15例，占68.18%，其中內鏡表現異常而又有組織學嗜酸粒細胞浸潤6例（40%）；內鏡表現正常而有組織學嗜酸粒細胞浸潤5例（33.33%）；內鏡表現異常而無組織學嗜酸粒細胞浸潤4例(26.67)。

2.4 分型 ⑴黏膜型14例，主要表現為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，內鏡主要表現為黏膜紅斑；⑵肌層型2例，主要表現為腹痛、腹脹，內鏡下主要表現為息肉狀腫物，不同程度腸腔狹窄；⑶漿膜型6例，主要表現為腹痛、腹瀉、腹水，腹水為滲出液，腹水沉渣涂片見大量嗜酸粒細胞。

2.5 治療 9例（40.91%）患者接受糖皮質激素治療。12例（54.55%）患者接受對癥治療包括解痙止痛，抑酸、保護胃腸黏膜，抗感染，抗過敏（開瑞坦、酮替芬、撲爾敏），停止可疑食物、藥物，補液、營養支持等治療。1例（4.55%）手術治療。激素應用方法：①2例患者應用地塞米松每日10mg靜脈滴注，3天或5天后癥狀緩解停藥。②3例患者應用地塞米松每日10mg靜脈滴注，應用3天至7天癥狀緩解，后改為潑尼松每日20mg～40mg口服口服8周。1例患者停用激素2年后復發，再次應用激素治療，治療12天患者血嗜酸粒細胞恢復正常，臨床癥狀緩解，隨訪5個月無再復發。③3例予潑尼松每日20mg～40mg口服口服8周。④1例粘液血便入院的患者，腸鏡提示病變在直腸，我院病理及中山大學附屬第一醫院病理均證實為嗜酸粒細胞性直腸炎，予地塞米松每日5mg灌腸，應用2天粘液明顯減少，便血消失；應用7天完全無粘液血便，隨訪1年3個月無復發。應用糖皮質激素治療患者，治療3天癥狀緩解或明顯減輕，治療2周，所有患者（9/9,占100%）臨床癥狀消失；應用對癥治療患者，治療2周，10例（10/12，占83.33%）臨床癥狀消失，2例臨床癥狀好轉但仍有反復，兩組比較p﹥0.05，差異無顯著性。應用糖皮質激素治療組，治療2周,所有患者（9/9，占100%）血嗜酸粒細胞恢復正常；而應用對癥治療患者，治療2周血嗜酸粒細胞無一例恢復正常（0/12，占0%），兩組比較p﹤0.05，差異有顯著性,見表3。手術治療1例，該患者腸鏡提示橫結腸息肉狀腫物，直徑4cm，基底管腔環形狹窄。病理示增生性息肉伴壞死及潰瘍形成。因不能排除腫瘤，行腹腔鏡輔助橫結腸部分切除術，術后病理示嗜酸粒細胞性腸炎。

3 討 論

EG是一種較少見的胃腸道疾病，最早于1937年由Kaijser[6]首次報道。目前EG的病因及發病機制尚不確定，普遍認為EG系對外源性或內源性過敏原的全身或局部變態反應[7-9]。Mostafa Yakoot[10]報道認為EG與過敏性哮喘為同一疾病在消化和呼吸兩個不同系統的表現。Zuo L等[11]認為EG是遺傳背景與環境因素共同作用的結果。目前世界各國EG的患病率為100000人口中1～20例。我院EG在住院患者患病率為100000人口中7.8例，與世界各國的患病率一致。

表1 主要臨床資料

表2 內鏡下表現與組織學嗜酸粒細胞浸潤部位的關系

表3 治療前后的嗜酸粒細胞比較

圖1 腹水找嗜酸粒細胞（高倍鏡下）；圖2 結腸嗜酸粒細胞浸潤（高倍鏡下）。

有消化系統癥狀且病理證實胃腸道一處或多處組織中嗜酸粒細胞浸潤，并排除胃腸道以外多器官嗜酸粒細胞浸潤可確診為EG。外周血嗜酸粒細胞增多支持EG的診斷，但不作為本病的診斷標準，因為20%～40%的病人外周血嗜酸粒細胞可不增多。食物不耐受或食物過敏，以及IgE水平的升高均不作為本病的診斷標準。目前認為考慮EG的診斷時，嗜酸粒細胞浸潤的程度必須達到每高倍視野10～50個細胞以上。由于病變可能為斑塊分布且累及不同層，為提高診斷準確性，對于擬診病例應在正常與非正常黏膜行多點活檢，至少應取標本6塊，多數病人因此明確診斷。本研究血嗜酸粒細胞升高21例，占95.45%，嗜酸粒細胞計數在0.06～13.73×109/L，平均3.18±0.97 ×109/L；1例（4.55%）血嗜酸粒細胞無升高。我們的結果表明，十二指腸活檢診斷陽性率最高，15例，占68.18%。

腹水病人必須行腹腔穿刺。EG的腹水為滲出性，含大量嗜酸粒細胞（95%以上）。本研究腹水6例，腹腔穿刺為淡紅色腹水，為滲出液，腹水沉渣涂片染色可見大量嗜酸粒細胞。行腹水涂片檢查時留取送檢的腹水應盡量多，最好送檢500ml腹水，并提醒病理科做腹水沉渣涂片染色，以區別嗜酸粒細胞與中性粒細胞，以提高檢出率。我院1例腹水患者，前2次腹水沉渣檢查送檢腹水250ml，結果未報告見嗜酸粒細胞；第3次送腹水500ml，并特別提醒病理科行涂片嗜酸粒細胞檢查，結果為可見大量嗜酸粒細胞（> 95%）。此外，本研究還發現，有腹水者可伴有腫瘤標志物糖類抗原125(CA125)升高。CA125是一種大分子糖蛋白，起源于胎兒體腔上皮組織，在血清中以群體形式存在，普遍分布于胸膜、心包、腹膜、子宮內膜、生殖道和羊膜等間皮組織細胞表面。當這些部位發生惡性變或受到炎癥刺激時，血清中CA125的水平將顯著升高[12]。本研究CA125升高者行腹部B超、婦科B超及請婦科醫生行婦檢，排除惡性病變；腹水消失后復查CA125恢復正常，故考慮EG有腹水者的CA125升高為腹膜受炎癥刺激所致。

由于EG的病因和發病機制的不確定，目前對EG尚無特效治療。對于有食物過敏因素的病人，應從飲食中剔除過敏食物。目前，糖皮質激素被認為是EG的有效治療[8,13]。標準治療方案為潑尼松每日20mg～40mg連續服用7～10日，之后的2～3個月內逐漸減量，90%的病例癥狀明顯緩解，同時外周血嗜酸粒細胞水平在2周內恢復正常。本研究應用糖皮質激素治療的病人，100%臨床癥狀緩解，2周內所有病人外周血嗜酸粒細胞恢復正常，有腹水的病人腹水亦完全消失。既往報道的多為應用潑尼松口服治療。本研究顯示，對于臨床癥狀重、口服糖皮質激素有困難的病人，先靜脈應用糖皮質激素，待病人癥狀好轉，再改為潑尼松口服；對于病變局限于直腸者，局部應用糖皮質激素灌腸，同樣有效，而且可以減少全身應用糖皮質激素的副作用。

EG為良性自限性疾病，部分患者可自愈或經對癥治療緩解，真實發病率可能被低估。對于有胃腸道癥狀而又有周圍血嗜酸粒細胞增多的患者，應把EG作為鑒別診斷的疾病之一。內鏡下在正常與非正常黏膜行多點活檢，可提高EG的診斷準確率。糖皮質激素治療能迅速緩解癥狀，短時間內使血嗜酸粒細胞恢復正常，療效優于對癥治療。

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