直腸癌淋巴造影的研究進展

韓越俊 呂國慶 肖 平

北京大學深圳醫院胃腸外科，廣東 深圳 518036

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，隨著飲食習慣和結構的改變，直腸癌發病率不斷上升，有研究報道發病人數與死亡人數平均每年增加3.9%和4.0%[1,2]，而腫瘤淋巴轉移是其復發和死亡的主要原因之一。因此術前準確評估腫瘤有無淋巴轉移對治療方式的選擇及預后的判斷有著非常重要的作用，而淋巴造影（Lymphography）是能較好顯示淋巴系統的影像學技術，隨著技術的不斷發展，淋巴造影已應用于研究各種惡性腫瘤的淋巴轉移[3-6]，現就淋巴造影在直腸癌中的研究進展作一綜述。

1 淋巴造影的概述

淋巴造影是指借助X線、B超、CT、MR等顯像設備，利用造影劑對淋巴系統進行顯像的方法，包括直接和間接淋巴造影兩種。直接淋巴造影是指直接將造影劑注入淋巴管內，再借助顯像設備進行淋巴管及淋巴結顯影的技術。此技術始于20世紀初期，Kinmoth等[7]1952年逐步將其應用于臨床，對雙下肢淋巴系統進行顯影取得良好的效果。由于直接淋巴造影的對腸系膜、門靜脈、腹腔臟器等周圍淋巴系統顯影不佳且為有損傷性檢查，此方法逐漸被淘汰。間接淋巴造影則是皮下、黏膜下或靜脈注射造影劑，通過淋巴的引流吸收而使得淋巴系統顯影的技術。1966年開始已有將造影劑注入組織器官內顯影其周圍淋巴系統的研究報道[8,9]，國內上海第二醫科大學附屬醫院于1989年開始將水溶性非離子型碘造影劑伊索顯-300（Isovist-300）注射于四肢皮內，接著行X線顯影，研究結果顯示能使初級淋巴管顯影，而且這種方法簡單、無損傷，可以重復進行造影[10]。隨著影像技術及造影劑的發展，間接淋巴造影技術已成為目前淋巴系統顯影的主要方法，用于檢測惡性腫瘤是否發生淋巴轉移，提高淋巴分期準確性，評估患者預后。

2 直腸癌X線淋巴造影

隨著間接淋巴造影的發展，X線淋巴造影技術逐漸應用于直腸癌淋巴轉移領域。Mervyn等[11]對15只狗進行探索研究，使用擴肛器，直視下在直腸粘膜下注射造影劑乙碘油，然后進行連續X線攝片，結果顯示造影劑注射角度及深度對成功顯像非常重要，認為只有將造影劑完全注射于直腸粘膜下，并使局部粘膜隆起的方法才有觀察到造影劑被局部淋巴系統攝取影像的可能。很多研究都證明X線間接淋巴造影用于直腸癌淋巴系統顯影是可行的，對直腸癌淋巴轉移的診斷和治療有臨床價值，造影劑也由粘滯度高、擴散慢、顯影時間晚的油性造影劑逐漸轉為使用吸收好、顯影快、局部耐受性較好的非離子型水溶性碘造影劑[12-16]。由于X顯像每次僅一個方位和一瞬間的影像，缺乏三維感，具有放射性，對局部組織分辨率不高等缺點，隨著CT、MRI的發展，目前X線淋巴造影已很少在直腸癌淋巴系統顯影中應用。

3 直腸癌放射性核素淋巴造影

放射性核素淋巴是以放射性核素標記的嗜淋巴物質為造影劑進行淋巴系統顯影的方法。1984年已有對直腸癌患者進行放射性核素淋巴造影研究，并取得良好的顯影效果[17,18]。國內1993年開始嘗試將放射性核素淋巴造影用于評估結直腸癌淋巴擴散情況[19]，吳江宏等[20]對32例大腸癌患者的直腸3、6、9、12點方位粘膜下注射造影劑99mTc-SC，于注射后30min、1h、2h分別行盆腔及下腹部后前位靜態顯像，以左右兩側淋巴引流不對稱作為陽性診斷標準，結果顯示可見直腸旁、閉孔、直腸上淋巴結及髂血管、主動脈旁淋巴結顯像，側方淋巴結病理陽性率為13%，靈敏度為100%，特異度為77%，符合度為80%，此陽性診斷標準較粗糙，假陽性率較大。Quadros等[21]應用99mTc-phytate進行直腸癌淋巴造影，提高了識別側方淋巴結及腹膜后轉移性淋巴結準確率，協助外科醫生有選擇性的進行盆腔側方淋巴結清掃術。Park等[22]用放射性核素淋巴造影評估直腸癌前哨淋巴結，研究結果顯示此方法安全、可行，但仍需大量的研究確定前哨淋巴結的臨床意義及直腸癌的微小轉移。由于此技術對直腸局部解剖結構分辨率低，造影劑具有放射性，操作時需一定的防護措施，并存在放射性污染問題，導致放射性核素淋巴造影不易普及。

4 直腸癌CT淋巴造影

自1976年以來，CT影像學技術在臨床廣泛應用，CT淋巴造影也隨X線、放射性核素淋巴造影之后開始應用于惡性腫瘤淋巴轉移的研究。Feigen等[23]研究對比這三種技術用于術前評估盆腔惡性腫瘤淋巴結情況結果顯示放射性核素淋巴造影用于盆腔惡性腫瘤診斷和分期不太可靠，經足淋巴造影可以顯示盆腔側方和主動脈旁淋巴結，但是無法顯現髂內和盆腔內部的淋巴結，而CT淋巴造影雖只對診斷腫大的轉移性淋巴結準確性高，但能發現其它轉移擴散路徑，協助臨床改變手術方式。Wisner等[24]以碘納米顆粒為造影劑對膈下淋巴結行間接CT淋巴造影，效果很好。近年來，有許多關于CT淋巴造影應用于胃癌、乳腺癌等惡性腫瘤的研究報道[25-27]，證明此技術可行，并能提高前哨淋巴結的檢出率。目前CT淋巴造影術在評估直腸癌淋巴轉移領域的研究報道較少，術前CT對直腸癌N分期準確率一般在22%-81%[28-31]，CT淋巴造影術能否提高N分期準確率有待進一步研究。

5 直腸癌MR淋巴造影

MR淋巴造影根據造影劑特性不同可分為陰性MR淋巴造影和陽性MR淋巴造影，前者主要是以鐵氧化物顆粒為造影劑，靜脈注射方式為主，于T2*WI上顯示信號強度減弱的磁共振顯像；后者主要是以釓類為造影劑，局部注射方式為主，于T1WI上顯示高信號強度的磁共振顯像。MRI具有較好的軟組織分辨力，能進行容積掃描，三維重建，可以從不同角度觀察淋巴結大小、輪廓、內部的信號強度分布等信息指標，進一步提高良惡性淋巴結的鑒別準確率。Dow-Mu等[32]靜脈注射超小順磁性鐵氧化物（USIPO）造影劑行直腸癌磁共振淋巴造影檢查，以不規則輪廓、不均勻信號強度為惡性淋巴結指標[33]，結果顯示其診斷惡性淋巴結的敏感性為65%，特異性為93%，陽性預測值為43%，陰性預測值為97%，特異性較傳統MRI顯著升高。洪穎等[5]將歐乃影（釓雙胺注射液）分別注射于雙足趾蹼間、外陰大小陰唇皮內、宮頸間質內，在磁共振下行薄層掃描，研究證明MR間接淋巴造影能顯現盆腔淋巴引流及淋巴結的解剖形態，用于評價前哨淋巴結狀態是可行的。但是MR淋巴造影仍存在一些局限性，磁共振的空間分辨率有限，而直腸癌相對其他盆腔腫瘤來說微小淋巴結轉移的比例高，對于原發腫瘤直徑小于3cm患者，有超過50%的轉移性淋巴結直徑小于5mm[28]；陰性造影劑目前仍處于第三期臨床試驗階段，對于MR淋巴造影應用于評估直腸癌淋巴轉移還需大規模、多中心研究。

6 小結與展望

淋巴轉移是直腸癌的主要轉移途徑，是患者術后復發和死亡的主要原因，而目前臨床上對直腸癌淋巴轉移的缺少一個實用可靠的檢測方法，CT、直腸內超聲、MR等常規檢測手段對直腸癌淋巴轉移的診斷準確性差，導致淋巴分期誤差較大，影響臨床醫生對疾病的準確評估及對治療方式的選擇。淋巴造影可以較好的顯示淋巴管及淋巴結，已成熟應用于雙下肢淋巴系統的顯影，在直腸癌淋巴系統的顯影也取得良好的應用效果，但由于直腸癌系膜淋巴結直徑較小，微小轉移灶檢出率不高，對于早期直腸癌進行TNM分期意義較小。磁共振成像在軟組織分辨率方面相對優于其他檢查手段，在鑒別轉移性淋巴結方面潛力巨大，是安全可行的良好方法，但仍需進一步大規模研究證實。超聲淋巴造影近年來也有許多研究報道，可以動態觀察淋巴引流且簡單、價格便宜，但應用于直腸癌淋巴轉移方面的研究較少，其可行性及實用性有待進一步探索研究。

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