羊水過少胎兒超聲引導下臍靜脈穿刺術的探討

石 宇 張靜媛 鄧玉清 吳二平 張蒂榮 陳 蕓

北京大學深圳醫院 1.超聲影像科，2.產前診斷中心，廣東 深圳 518036

妊娠合并羊水過少的產前診斷（主要是臍靜脈穿刺術）在臨床工作中往往難度很大，穿刺成功率低。現將我院妊娠合并羊水過少需要做產前診斷者，給予補充生理鹽水后，再行臍靜脈穿刺術的結果，報道如下所示。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 2007年5月～2010年l2月在我院產前診斷中心進行超聲下臍靜脈穿刺檢查合并羊水過少的患者24例（引產患者9例）。年齡22～42歲，孕周21～33周（其中24～28周的13例）。2007年5月～2008年5月（產前診斷中心成立并通過驗收）有3例羊水過少的患者未補充生理鹽水直接進行臍靜脈穿刺。羊水過少超聲檢查標準：羊水指數小于4cm。

1.2 儀器 采用ALOKA-SSD1400型超聲診斷儀，探頭7.5MHz線陣穿刺探頭，PTC穿刺針：22G×150mm。

1.3 方法 術前常規吸氧。術前超聲檢查：宮頸管長、雙頂徑、股骨長、羊水量、胎盤位置、臍靜脈內徑、胎心率等。調整孕婦臥姿，盡量讓穿刺探頭平面與水平面保持平行情況下垂直進針。常規消毒鋪巾，準備好無菌穿刺探頭，將帶芯穿刺針經探頭上的垂直槽溝進入至羊膜腔，抽出針芯，回抽見少量羊水后即將37℃生理鹽水100-200ml推注到羊膜腔內，推注速度20ml/min。以超聲觀察到臍帶已呈現漂浮狀態時，插入針芯，選擇好穿刺的游離段臍靜脈并測量其寬度及至體表的深度。屏幕圖像選擇臍帶縱切面“=”或臍帶橫斷切面“品”征聲像。用22G穿刺針采用二次沖擊法，沿引導線迅速有力進入目標臍靜脈內，抽取2ml臍血。術后檢測胎心率，觀察臍帶或胎盤穿刺部位的出血情況。臥床30分鐘，記錄胎心。

2 結 果

2.1 穿刺成功率 21例補充生理鹽水，臍靜脈穿刺一次成功16例（76%），二次成功5例。3例未補充生理鹽水的患者未獲得臍靜脈標本，手術失敗。

2.2 穿刺并發癥 24例患者中有9例引產。補充生理鹽水時9例引產病例中有2例出現宮縮，12例保胎病例術后觀察8小時均未出現宮縮；12例保胎病例中有1例出現胎心減慢，最低達70次/min，經吸氧，肌注阿托品，靜推10%葡萄糖后恢復；21例患者中有2例臍靜脈出血時間超過30秒。

2.3 染色體培養結果 21例患者染色體培養均成功，其中2例異常。核型分別為：46，XYqh-和46,22P-，異常比例為95%。

3 討 論

產前診斷作為出生缺陷的二級預防措施，是減少先天性缺陷和遺傳病胎兒出生的重要干預措施。目前產前診斷方法有多種，但侵入性產前診斷則需要借助于超聲影像學技術。近年來超聲介入技術的發展雖然產生了很多新的引導方法[1]，而對于合并羊水極度過少的高危孕婦，超聲結構性篩查和產前診斷，由于缺少羊水“聲窗”，給檢查和操作帶來很大困難。文獻報道[2]當羊水最大深度<20mm時，難以診斷胎兒畸形。對于侵入性的獲取羊水或臍帶血細胞進行染色體培養檢查，因臍血細胞較羊水細胞能獲取更多的DNA，并可以避免羊水細胞培養時間長，細胞生長不良，染色體出現假嵌合體現象及受孕周限制等影響，且培養成功率較高[3]。因此應用超聲引導下經腹臍靜脈穿刺術獲取胎兒臍帶血標本，進行臍血染色體培養檢查，仍是目前對于高危孕婦產前診斷的主要手段。而臨床上對于妊娠中晚期合并羊水極度過少并且需要引產者，由于臍帶穿刺困難，也可以通過穿刺胎心提取胎兒血液標本，但對于大多數合并有羊水極度過少而要求保留胎兒的胎血標本的提取，則選用穿刺臍靜脈。而因為妊娠中晚期羊水過少，缺少“聲窗”的情況下無法清晰“顯示”臍靜脈，使得穿刺一次成功率較低，給穿刺帶來很大困難和風險增加，臨床上的穿刺大多導致多次進針。而多次進針不但可引起子宮收縮和胎盤、臍帶出血等并發癥，且多次的進針延長了手術時間，穿刺失敗較多，更增加了胎兒心動過緩及胎兒丟失等并發癥發生的幾率[4]。我院2007年5月～2008年5月（產前診斷中心成立并通過驗收）有3例羊水過少的患者因未補充生理鹽水直接進行臍靜脈穿刺，結果因缺少“聲窗”監視，手術均未取得臍帶血標本。本文采用先向羊膜腔內注入生理鹽水，再行穿刺采集標本，鹽水注入后臍帶漂浮起來的狀態下，術者可以相對較清楚的“看到”游離段臍帶后再行穿刺，使得21例補充生理鹽水的臍靜脈穿刺一次成功16了例（76%）,大大提高了穿刺的成功率，且只出現了1例胎心過緩的輕微并發癥。為產前診斷超聲引導下抽取臍靜脈血開辟了一條新的途徑。且21例患者染色體培養2例為異常，異常比例9.5%遠大于高危孕婦染色體異常比例（2%）。

當然穿刺術的成功率和并發癥發生率還與術者的操作熟練程度有關[5]，但同樣條件下（相同的進針深度、通過胎盤與否等）先補充生理鹽水再行臍靜脈穿刺可以明顯縮短手術時間，減少各種并發癥的發生，提高穿刺成功率。本文認為只要把握好適應癥，對孕中、晚期AFI＜40mm者在B超引導下行補充生理鹽水，再行臍帶穿刺術是一項可取的產前診斷方法。由于本文病例尚少，有關孕中晚期羊水過少的臍靜脈穿刺術操作方面還有待于進一步探討。

1.胡正明,魯樹坤,孫德勝，等. 超聲引導穿刺活檢與鉤針定位手術活檢診斷乳腺隱匿性病變[J]. 罕少疾病雜志， 2010,17（3）:25-28.

2.Wolff F，Schaefer R.Oligohydramnios perinatal complications and disease in mother and child[J].Geburtshilfe Frauen Keilkd，1994，54(3)：139-143.

3.袁紅,林琳華,任景慧，等. 超聲引導下臍靜脈穿刺術的并發癥分析及其臨床處理[J]. 中國婦幼保健， 2007,22:105-107.

4.鐘 進，郭曉玲，盧海英，等. B超下羊膜腔穿刺及臍帶穿刺手術及并發癥的防治[J]. 中國婦幼保健，2006,21（23）: 3323-3324.

5.白幼鵬,羅紅,劉之英，等. 臍靜脈穿刺術在產前診斷中的應用[J]. WEST CHINA MEDICAL JOURNAL,2008,23（2）:132-133.