全覆膜食管支架在治療食管靜脈曲張破裂大出血的應用

石海兵 趙新富 韓青吉 周衛麗

河南省林州市人民醫院放射科，河南 林州 456550

在臨床實際工作中，肝硬化食管靜脈曲張破裂引起的上消華道大出血，內科治療多無效，外科急診手術治療病死率高。隨著支架技術的日臻成熟和廣泛應用，我院采用全覆膜食管支架，對6例大出血病人進行支架置入止血，均使出血停止，挽救了患者生命。這種止血方法，操作簡便，止血快，現介紹如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年9月—2007年6月我院放射科對6例食管靜脈曲張破裂引起的上消華道大出血病人采用全覆膜食管支架置入止血治療。其中女4例，男2例，年齡45—59歲。6例患者均有慢性肝炎史多年，肝功異常，HBSAg陽性。臨床表現以嘔血，黑便收住我院，內科治療無效后采用支架置入止血治療。

1.2 胃鏡檢查 在胃鏡下沖洗引流食管腔內及胃內出血物，確定食管出血部位及距門齒距離。

1.3 支架選擇及置入方法 依劇胃鏡下觀察到的食管靜脈曲張出血部位，選擇支架型號，本組使用南京微創公司生產的全覆膜雙球食管支架，直徑20—22mm,長度120—140mm,在透視下口服（或經導管推注）復方泛影葡胺確定賁門口位置。安置牙墊，X線透視下送入導絲并將導絲保留在胃內，沿導絲送入擴張器和引導鞘通過曲張出血部位直到其遠端，然后引導鞘位置不變，只拔出擴張器，把支架壓縮送到引導鞘里，用推進器將支架推送到確定的留置部位，使支架下端球頭固定在賁門口位置，引導鞘慢慢后撤，支架緩慢釋放[1]。

1.4 術后處理 密切觀察患者生命體征，繼續按內科常規止血治療和補充血容量，據患者狀況適當給予收斂劑(生理鹽水500ml+2%利多卡因10ml+阿米卡星400mg+麻黃素30mg+山莨菪堿10mg）每次30ml間歇緩慢口服以減輕支架置入后胸部疼痛不適等癥狀。定期進行酸性灌腸和口服乳果糖預防氨中毒。

2 結 果

本組6例內支架置入技術一次成功，支架位置合適，術后患者嘔血停止，血壓回升，經補充血容量后休克得到糾正，患者病情穩定，12小時后開始進食。6例中2例女性，分別于支架置入后8天，10天死于肝昏迷。4例痊愈出院，飲食正常，體重增加。3個月后1例男性又做脾切除手術。術中取出支架，現身體狀況好，又恢復了正常工作。

3 討 論

肝硬化門脈高壓導致食管靜脈曲張破裂出血是上消化道出血的常見病因，患者大多出血兇險，來勢迅猛，內科治療（藥物，三腔二囊管壓迫止血或曲張靜脈硬化）很難止血。而外科治療包括肝移植在內，在急診條件下手術，風險大，死亡率高，也不可能應用[2，3]。針對此類病人，采用何種方法止血治療，近20年來在介入治療領域內做了大量工作。筆者復習文獻報道，近年來的觀點認為：TIPSS及經皮經肝食管胃底靜脈栓塞術可作為急診止血之首選方法[4]。而對child C級肝硬化上消化道出血的患者又是TIPSS所禁忌，經皮經肝食管胃底靜脈栓塞術的近期止血效果肯定，但復發率高，且可能發生多種合并癥[5，6，7]醫生及患者承擔風險。綜上所述可以得出：以上兩種作為急癥止血介入治療的首選方法，對患者也存在禁忌癥和復發率高并發癥多的缺點。

全覆膜食管支架置入止血，屬于非血管介入治療得范疇，是通過置入支架的膨脹，壓迫曲張破裂的血管，得到快速止血，破裂血管愈合的目的。適合應用于child各級肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的患者，是一種新的止血方法。

既往食管支架主要用于食管的良惡性狹窄，食管氣管瘺，食管縱隔瘺，吻合口狹窄及吻合口瘺之類的患者，尚未見用于食管靜脈曲張破裂止血的報道。本文報道的病例也是在內科止血治療無效的情況下，破例使用了全覆膜食管支架用于止血，止血方法較TIPSS及經皮經肝食管胃底靜脈栓塞術，操作簡便，快捷無創傷，無并發癥和禁忌癥，患者容易接受，同時為食管支架的臨床應用又開辟了一個新的途徑。但因使用例數少，臨床醫生對使用這種方法尚不了解，還有待在今后實際工作中，進一步探討、研究和推廣，特別是探討研制專門用于止血的內支架技術。為患者尋求更加安全有效的止血方法。顯然、這種方法只能用于患者急診止血，為擇期手術治療提供機會，不能從根本上解決肝硬化門脈高壓問題。對于門脈高壓胃底靜脈曲張破裂出血，仍須采取其它止血方法。

1.李天曉，樊青霞，王瑞林，等. 惡性腫瘤介入治療學[M].河南：河南醫科大學出版社，2000:112-116.

2.Barr J,Laknj RC,Rosch J.Similarity of arterial and intravenous vasopression portal and systemic hemodynamics [J]. Gastroenterology,1975,69:13-19.

3.Sarfeh U. Portal wein thrombosis as sociated with cirrhosis [J].Arch Surg,1979,114:902-905.

4.李選,孫鵬,李學通. 急診經皮經肝食管胃底靜脈栓塞治療重度肝硬化消化道出血[J]. 介入放射學雜志,2002,11：89-91.

5.Lunderquist A.Vang J. Transhepatic catheterization and obliteration of the coronary vein in patients with portal hypeytension ang esophageal vayices[J]. N Engl J Med.1974,291:646-649.

6.Scott J,Dick R,Long RG,et al. Percutaneous transhepatic obliteration of gastroesoph-eal varices[J]. Lancet,1976, 2:53-55.

7.Bengmack S,Borgesson B,Hoevels J,et al. Obliteration of esophageal varices by;ptp;a follow-up of 43 patients [J]. Ann Surg,1979,190:549-554.