腹膜透析患者鈣磷代謝狀況的臨床分析

張 帆 羅 瓊 廖玉梅 侯 霜 王 青 熊子波 熊祖應

北京大學深圳醫院腎內科，廣東 深圳 518036

鈣磷代謝紊亂是慢性腎衰竭患者的常見并發癥，與腎臟鈣磷代謝及維生素D羥化功能障礙有關，腹膜透析和血液透析均不能完全糾正。長期鈣磷代謝紊亂可引起腎性骨病及轉移性鈣化，大量研究證實其與心血管疾病和死亡密切相關。隨著鈣劑、含鈣磷結合劑及活性維生素D3的廣泛應用，患者鈣負荷加重，轉移性鈣化及低轉運性骨病發生率高。目前國內外許多研究顯示低鈣透析液可改善腹膜透析患者鈣磷代謝紊亂和低轉運性骨病。現調查我院腹膜透析患者鈣磷代謝紊亂和腎性骨病情況，觀察低鈣透析液使用效果，以指導臨床治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年12月在北京大學深圳醫院腹膜透析門診規律隨訪腹膜透析時間大于6個月的腹膜透析患者，規律隨訪定義為至少每3個月復診1次。

1.2 研究方法 橫斷面調查研究對象的年齡、腎臟原發病、腹膜透析時間、腹透液鈣濃度，服用鈣劑及活性維生素D3情況，記錄患者的血尿素氮、肌酐、白蛋白、鈣、磷、iPTH檢驗結果。將最近6個月及6個月以上一直用普通鈣腹膜透析液（透析液鈣離子濃度為1.75mmol/L）的患者定義為普鈣組，用低鈣腹膜透析液（透析液鈣離子濃度為1.25mmol/L）的患者定義為低鈣組，比較兩組患者各項指標差異。回顧性調查低鈣組患者改用低鈣透析液前血鈣、磷、iPTH檢驗結果，與目前檢驗結果比較。根據K/DOQI指南，血鈣目標值為（2.10-2.54）mmol/L，血磷目標值為（1.13-1.78）mmol/L，iPTH目標值為（16.5-33.0）pmol/L。

1.3 統計方法 計量資料符合正態分布用±s表示，比較用t檢驗；符合偏態分布用中位數表示，比較用秩和檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。采用SPSS 19軟件進行統計分析。

2 結 果

2.1 一般情況 共178名腹膜透析患者，其中男性99人，女性79人，男女之比為1.25：1，平均年齡（49.4±15.4）歲。所有患者均行持續非臥床腹膜透析（CAPD）治療。腹膜透析平均時間為（29.5±18.2）月。患者腎臟原發病為慢性腎炎96人（53.9%），糖尿病腎病42人（23.6%），高血壓腎病12人（6.7%），梗阻性腎病9人（5. 1%），慢性間質性腎炎4人（2.2%），痛風性腎病4人（2.2%），狼瘡性腎炎3人（1.7%），多囊腎4人（2.2%），其他4人（2.2%）。

患者血尿素氮平均（18.8±5.3）mmol/L，血肌酐平均（969.1±332.4）umol/L，血白蛋白平均（34.4±5.4）g/l，血鈣平均（2.29±0.21）mmol/ L，血磷平均（1.79±0.52）mmol/L，血iPTH中位數為15.2（1.8-236.0）pmol/L。血鈣131人達標，達標率73.6%，31人（17.4%）血鈣低于目標值，16人（9.0%）血鈣高于目標值；血磷88人達標，達標率49.4%，11人（6.2%）血磷低于目標值，79人（44. 4%）血磷高于目標值；iPTH 47人達標，達標率26. 4%，95人（53.4%）iPTH低于目標值，36人（20.2%）iPTH高于目標值；鈣磷、iPTH全部達標共16人，占9.0%。

2.2 普鈣組與低鈣組比較 普鈣組83名患者，低鈣組66名患者，兩組患者各臨床指標比較見表1。由表1可見，低鈣組患者血鈣略低于普鈣組，差異無統計學意義（P>0.05），低鈣組患者血磷、iPTH高于高鈣組，差異有統計學意義（P<0.05）。iPTH中位數高鈣組低于目標值，低鈣組在目標值范圍內。

2.3 低鈣組用低鈣透析液前后指標比較 低鈣組患者使用低鈣透析液平均時間為（18.5±9.3）月，用低鈣透析液前后血鈣、磷、iPTH指標比較見表2。可見用低鈣透析液后患者血鈣降低，血磷、iPTH升高，差異有統計學意義（P<0.05）。iPTH中位數用低鈣透析液前略低于目標值，用后在目標范圍內。

3 討 論

腹膜透析是終末期腎臟病（ESRD）腎臟替代治療的重要方式，但腹膜透析和血液透析均不能糾正患者鈣磷代謝紊亂及腎性骨病。ESRD早期主要表現為低鈣、高磷和繼發性甲狀旁腺功能亢進，但隨著含鈣磷結合劑和活性維生素D3的廣泛應用，以及透析液中鈣離子進入血液，相當一部分病人表現為高鈣、高磷及低轉運性骨病。DOPPS研究[1]顯示，51%透析患者iPTH低于150pg/ml（16.7pmol/L），高血磷和高血鈣的發生率高達52%和50%。我院腹膜透析患者高血磷發生率為44.4%，iPTH 達標率僅26. 4%，53.4%患者iPTH低于目標值，與DOPPS研究相似。

高鈣高磷導致轉移性鈣化和低轉運性骨病發生率增加，皮膚軟組織鈣化引起頑固性皮膚瘙癢，轉移性血管鈣化使心血管并發癥發病率增加，患者心腦血管事件發生率升高，死亡率增加[2]。低轉運性骨病患者血PTH稍高于正常或降低，包括骨軟化癥和無動力型骨病兩種類型，骨軟化癥主要由骨礦化不良所致，無動力型骨病在組織學上以骨細胞活性的全面下降為特征，成骨細胞和破骨細胞數目均減少，骨形成率顯著下降，骨質礦化及膠原合成同等程度降低[3]。因此降低血鈣、血磷，使PTH控制在目標范圍內是ESRD透析患者亟待解決的問題之一。

表1 普鈣組與低鈣組各指標比較

表2 用低鈣透析液前后指標比較

國外研究顯示，降低透析液鈣離子濃度是透析患者達到鈣磷平衡的主要措施之一[4]。平時我們使用的普通鈣透析液（鈣離子濃度1.75mmol/L）其實是高鈣透析液，而低鈣透析液（鈣離子濃度1. 25mmol/L）是生理鈣透析液。已有研究表明鈣離子濃度為1.25mmol/L的腹膜透析液不存在鈣離子從腹膜透析液向體內轉運的過程，而是存在鈣離子從體內向腹膜透析液中轉運，而且任何水平超濾均存在此種方向的鈣離子轉運[5]。

林愛武等[6]研究顯示，對高鈣和（或）高磷腹透患者使用低鈣透析液，同時增加碳酸鈣用量，可降低患者血鈣、血磷，升高iPTH。我院腹膜透析患者用低鈣透析液后患者血鈣降低，iPTH升高，但血磷較前升高，考慮與我院用低鈣透析液多選擇高血鈣患者，未增加甚至減少了含鈣磷結合劑的使用，同時顧及到氫氧化鋁的副作用未長時間應用，而不含鈣磷結合劑價格昂貴多數患者負擔不起，導致患者血磷升高。因此對高血鈣患者使用低鈣透析液的同時，須注意加強降磷治療，特別是在患者血鈣下降后要及時增加鈣劑用量以降血磷。

低鈣透析液降血鈣的同時反饋性刺激甲狀旁腺使血PTH升高，可改善低轉運性骨病[7]，但須注意其可能引起繼發性甲狀旁腺功能亢進導致高轉運性骨病。有資料顯示血液透析患者使用低鈣透析液可引起或加重繼發性甲狀旁腺亢進[8]。對腹膜透析國外研究顯示，低鈣透析液使用1個月時iPTH明顯升高，但以后并沒有進一步升高[9]。國內研究也顯示使用低鈣透析液后iPTH升高，但平均值一直維持在目標范圍內[6]。本研究中使用低鈣透析液后患者iPTH升高，但中位數在目標值范圍內，與多數研究結果一致。盡管iPTH能達到目標值，但對iPTH明顯升高的患者使用低鈣透析須謹慎，要密切監測血鈣磷和iPTH水平。

綜上所述，腹膜透析患者血鈣、磷和iPTH達標率低，其中iPTH低于目標值占半數以上。對高血鈣或iPTH低的患者建議使用低鈣透析液，但同時須注意加強降磷治療。

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