主動脈夾層動脈瘤患者支架植入術的護理觀察

龐秀清

(廣西玉林市第二人民醫院，玉林市 537000)

主動脈夾層動脈瘤是指主動脈內血液滲入并分離主動脈壁中層形成的夾層血腫。本病是最常見的且具有災難性后果的一種臨床急癥，如不及時治療，發病48 h內的死亡率高達48%[1]。2007年1月至2011年11月對在我科住院的13例患者行覆膜支架植入術治療，療效滿意，現將臨床觀察及護理體會報告如下。

1 資料與方法

本組13例患者，其中男10例、女3例，年齡50～75歲，平均64歲，均有高血壓病史?；颊咧髟V均為突發持續性胸背部“刀割樣”、“撕裂樣”劇痛入院。經全主動脈造影和(或)CT檢查確診為DeBakey分型法中的Ⅲ型主動脈夾層動脈瘤。本組13例患者經腔內帶膜支架植入術均取得成功，術后經過精心護理均痊愈出院。術后隨訪至今均健在，臨床癥狀消失，生活正常。

2 護理

2. 1 術前護理

2.1.1 基礎護理 ①對確診為主動脈夾層動脈瘤的病人，應立即送CCU病房密切觀察，持續監測心率、心律、呼吸和血壓，并及時準確記錄，發現異常及時報告醫生處理。②絕對臥床休息，囑患者翻身時動作輕柔，保持良好的休息，避免增加胸、腹的壓力(勿用力排便、劇烈咳嗽等)，對減少夾層進展至關重要。指導病人進食高熱量、高蛋白、富含維生素、纖維素易消化的食物，保持大便通暢和病室安靜，盡量減少探視。③心理護理:手術前，主管護士對患者進行評估，確定患者心理、生理的問題，通過看圖譜、講解、發書面資料等，讓患者充分了解手術的目的、方法、手術過程，介紹手術醫生，讓手術成功的患者對其談談體會，消除患者緊張恐懼心理。術前介入室的護士要到病房對患者進行術前訪視，主動介紹手術情況及術中配合要點，讓患者有安全感，從而取得家屬和患者的信賴，積極配合手術。

2.1.2 控制血壓 高血壓是造成主動脈夾層的重要病因，高血壓可增加主動脈壁的壓力引起主動脈夾層不斷擴展。因此血壓控制對減少夾層的進展是至關重要的。血壓控制的目標是將收縮壓快速降至100～120 mmHg(平均壓60～75 mmHg)，或將血壓降至能維持重要臟器(心、腦、腎)灌注的最低水平，并盡力保持血壓的穩定。根據醫囑予硝普鈉微泵泵入，根據血壓隨時調整用量，而且使用時一定要避光，并把心率控制在55～65次/min，防止夾層繼續分離。

2.1.3 鎮痛 胸部和(或)背部劇烈疼痛是主動脈夾層最常見的初發癥狀，主要表現為“撕裂樣”、“燒灼樣”、“刀割樣”胸、腹疼痛，有時甚至伴有瀕死的恐懼感，一般劑量的鎮痛劑如嗎啡往往不能使疼痛完全緩解。迅速鎮痛是避免病情加重的一個重要因素。疼痛的初始部位對判斷主動脈夾層的部位有幫助[2]，因為癥狀部位往往反映了所累及的主動脈，疼痛加重和緩解能間接反映病情，即主動脈內膜是繼續撕裂或停止剝離，應嚴密觀察。遵醫囑早期使用止痛、鎮靜藥。

2. 2 術中護理

2.2.1 保持適宜的溫濕度 介入室護士在患者進入介入室前要調節好室內的溫、濕度，一般室溫控制在22℃ ～24℃，濕度50% ～60%。

2.2.2 減少不良刺激 ①患者進入介入室，護士要熱情迎接患者，并安全平穩地讓患者移至手術床，注意保暖，并隨時詢問患者的需求，消除患者恐懼、孤獨感。②患者在整個手術過程處于清醒狀態，術中的一切操作要輕、穩、準，避免大聲說笑而給患者再來不良刺激。③避免憋尿:多見于手術時間長、應用造影劑過多、精神高度緊張的患者，由于膀胱過度充盈、腹內壓增高，使交感神經興奮，可導致血壓異常增高。因此，術前讓患者排空膀胱，術中讓患者放松，鼓勵并誘導患者排尿，必要時在無菌操作下導尿[3]。

2.2.3 密切觀察病情 手術過程中嚴密觀察心電監護的各項參數，注意傾聽患者的主訴，如出現胸悶、胸痛不適，及時遵醫囑給予硝酸甘油片舌下含服。推注造影劑量多時，告訴患者立即咳嗽，有利于造影劑排出，以緩解胸痛、胸悶等不適，避免出現更為嚴重的并發癥。

2. 3 術后護理

2.3.1 生命體征的觀察 術后仍將病人送入監護病房，臥床休息，穿刺側肢體制動6 h，局部加壓包扎。密切監測血壓、心率、呼吸、意識、尿量等變化，每30 min巡視并記錄。術后仍需繼續嚴格控制血壓，繼續硝普鈉微泵泵入，根據血壓隨時調整用量，穩定血壓，以利于夾層穩定。靜脈用藥維持48～72 h后，血壓穩定，以口服降壓藥維持。病情穩定3 d后可以下床活動。

2.3.2 術后并發癥的觀察 ①預防出血:由于術中用肝素抗凝、支架植入的股動脈穿刺口較大，為避免穿刺處出血，術側肢體應制動6 h、臥床24 h，24 h后可在床上活動，24 h內嚴密觀察穿刺口有無滲血、血腫或淤斑，及時更換敷料。發現滲血較多或血腫時，及時報告醫生做出相應處理[4]。②預防血栓形成:由于手術過程中血管內膜受損，有血栓形成的可能，術后及時使用抗凝藥物，密切觀察術側肢體的足背動脈搏動情況、皮膚溫度、顏色及雙下肢感覺、意識狀態;帶膜支架可以封閉脊椎動脈導致雙下肢癱瘓，要及時發現病情變化。囑患者輕活動術側腳趾，以促進血液循環。③術后因24 h制動術肢，引起患者腰脹痛、尿潴留等不適，責任護士應告知患者，術肢制動的目的是為了避免因活動引起穿刺處出血，使用約束帶要松緊適宜，間斷給予30度術側臥位、按摩，輕拍打腰背部，緩解不適;對于不習慣臥床排尿的患者，護士應設法并鼓勵患者排尿，如聽流水聲、按摩下腹部、溫水沖洗會陰部等方法，無效時在無菌操作下導尿，避免因尿潴留引起迷走神經反應。④預防感染:由于本手術是有創性侵入性置管，手術時間過長、手術穿刺口較大，術后容易引起感染，因此術中、術后應注意無菌操作;減少家屬探視，預防交叉感染;保持患者皮膚、病床單位、衣物的清潔衛生，病房保持通風透氣，鼓勵患者吃高蛋白、高熱量、含豐富維生素、纖維素易消化的食物，少吃多餐，避免過飽。

3 出院指導

病人出院時要做好出院指導，告知病人以休息為主，避免劇烈運動，保持良好心態，避免情緒激動;戒煙、進食清淡、低鹽、低脂、易消化吸收的食物，保持大便通暢;預防感染;堅持口服降壓藥，不自行減藥、停藥，自我監測血壓、心率情況，控制好心率、血壓，如有不適應及時就診。術后3個月、6個月、9個月、12個月定期回院復查CT了解支架情況:如有無內漏、支架移位等;定期復查肝腎功能及血凝情況。

4 小結

主動脈夾層是主動脈內膜破裂，血液經內膜破口滲入主動脈壁造成主動脈中層剝離，是一種最危重的心血管急癥，每年發病率10～20/100萬，常見病因是高血壓、馬凡綜合征、先天性缺損如二葉式主動脈瓣畸形、主動脈縮窄等，死亡率極高，發病開始48 h內的死亡率高達每小時1%。要求護理人員要有高度的責任心、敏銳的觀察力，熟悉本病的臨床癥狀和體征及治療方法，做好心理護理及日常生活的健康教育，密切監測生命體征，預防并發癥，及時發現病情變化，及時處理，這對提高本病的生存率至關重要。

[1]黃元鑄，胡大一.急診心臟病學[M].徐州:江蘇科學技術出版社，2003:144－161.

[2]陸啟彬.心臟介入治療圍手術期常見不適及并發癥的護理[J].天津護理雜志，2004，12(12):324 －325.

[3]潘寧萍，黃海英.心臟介入術中有創血壓監測的影響因素及護理對策[J].微創醫學，2011，6(5):491.

[4]鄒麗華.3例主動脈夾層分離病患者的臨床觀察與護理[J].中華護理雜志，2001，36(9):673.