成人先天性心臟病心內直視手術的護理配合

覃慶華

(廣西河池市第一人民醫院，宜州市 546300)

成人先心病患者病程較長，病理情況嚴重，臨床易繼發肺動脈高壓、充血性心衰、心律失常等并發癥。隨著病情的延長，臨床救治困難增加，并發癥發生率也升高[1]，對手術精度、手術時間要求高，故成人先心病患者的手術護理配合十分重要。本研究回顧性分析了我院近年收治的39例成人先心病患者，對其救治的手術護理配合做回顧性分析。

1 臨床資料

我院2008年1月至2011年12月收治的心內直視下手術的成人先天性心臟病患者39例，其中男22例、女17例，年齡19～64歲，平均年齡42.5歲。39例患者均采用全麻低溫體外循環下心內直視手術，其中房間隔缺損15例，房間隔缺損合并部分型肺靜脈異位引流1例，室間隔缺損14例，室間隔缺損合并三尖瓣關閉不全2例，房間隔與室間隔缺損者行滌綸補片修補術或帶墊聚丙烯(prolene)縫線縫合修補缺損;左冠狀動脈右房瘺1例，主動脈右冠竇瘤破入右室1例，用帶墊prolene縫合封閉瘺管或修復右冠竇;三房心合并房間隔缺損1例，經右房入路修復左房畸形并修補房缺;動脈導管未閉3例，在心內直視下行動脈導管墊片縫閉術;三尖瓣下移畸形并房間隔缺損1例，行三尖瓣瓣膜重建術加房間隔缺損修補術。術前心電圖檢查示右束支傳導阻滯5例，房顫5例，頻發室性早搏1例。X線胸片顯示肺動脈段凸出、肺血增多38例;超聲心動圖檢查表明38例患者有不同程度肺動脈高壓;均有不同程度的心悸、氣促等心功能不全癥狀。

2 手術配合

2.1 術前準備 手術護士術前應及時訪視病人，了解病情，建立良好的護患關系，將心臟手術對患者進行簡單的介紹，讓患者減少恐懼感，樹立信心。仔細檢查耳、鼻、喉及皮膚有無感染病灶，囑病人術前沐浴清潔手術區域的皮膚。手術護士必須參加術前病歷討論和手術方案的制訂，熟悉其病理生理變化及手術要求，以利于術前做相應的準備。為防止麻醉及手術過程中因嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，接病人入室前一定要詢問術前是否確實禁食12 h。術前常規用藥，東莨菪堿0.3 mg、魯米那10 mg于術前30 min肌肉注射。預防感染是心臟手術成功的重要環節，必須安排在高效空氣凈化的層流手術間內進行[2]。術前30 min應用預防感染藥物頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0 g或五水頭孢唑林鈉2.0 g。此外，術前根據病種、手術方式準備好精密的手術器械、胸骨鋸、縫合針線、滌綸補片、除顫儀、微量泵，配制低溫停搏液、生理鹽水冰屑，配制停搏液時特別注意嚴格的查對制度，輸液瓶壁上必須寫清藥品及劑量，配制者二人以上簽名。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士的配合

2.2.1.1 術前應急準備 在病人進入手術室、麻醉師連接好監測系統后，巡回護士先用套管針迅速建立淺靜脈通路以配合誘導麻醉的完成，之后協助麻醉師建立中心靜脈通路和動脈測壓通路，術前抽血標本做血常規、電解質、血氣分析檢查。成人先天性心臟病患者大多有心功能不全、肺動脈高壓，病情變化非?？欤瑸榉乐咕o急情況，手術前要準備好搶救藥品，如前列腺素E、多巴胺、硝酸甘油、多巴酚丁胺、硝普鈉和各種腎上腺素、西地蘭、米力農等?；謴秃途S護肺功能、防止肺動脈高壓危象是成人先天性心臟病患者康復的關鍵，本組應用脂微球包裹的前列腺素E1制劑以降低肺動脈壓、改善肺循環，使用方便，效果良好。

2.2.1.2 體位與輸液 正確的手術體位對術野的顯露及術后病人的早期恢復都有著密切的關系。體外循環心臟直視手術多取正中切口，體位一般取仰臥位，肩部間以薄枕略墊起，角度約5°～15°，使胸骨向前突出，充分顯露手術野，便于術者操作，體外循環開始時將手術床調為頭低腳高位以防止腦部空氣栓塞。先天性心臟病人心功能儲備差，液體輸入過量、過快可引起心衰、肺水腫，術中應使用輸液泵，精確控制液體的入量和速度。為防止出現寒戰、血管痙攣、術后低體溫，根據手術進程調節手術室的溫度，術畢可將庫血、機器余血加溫至35℃左右輸入[3]。

2.2.1.3 體溫及尿量的觀察 患者體溫易受外界環境影響，室溫低、血容量不足均可引起體溫下降。體外循環手術體溫變化大，停機前應將體溫升至37℃，停機后體溫會有所下降，應提高室溫至25℃。連接尿管時使尿液滴入透明容器中，以利于更為直觀地觀察滴速，尿量觀察分術前、術中、術后三階段，記錄后及時反饋給麻醉師和灌注師，作為輸液輸血依據，尿多可適當補液;測定血鉀濃度給予補鉀，尿少或無尿先檢查導尿管是否通暢，如有脫出、堵塞，應及時調整、沖洗或重插尿管[3]。

2.2.1.4 術后處置 注意平穩、安全地轉送病人。手術結束不要急于搬動病人，先理順各種管道、線路及輸液泵，保護動脈測壓管和氣管插管，搬動后監測血壓、心率和血氧飽和度，護送途中使用呼吸囊、氧氣袋、監護儀，由麻醉師、術者和護士共同將患者送回ICU，搬運過程中如果病情變化，應采取果斷措施如心臟按壓、立即再手術等。

2.2.2 器械護士的配合

2.2.2.1 準備 器械護士術前須掌握明確的診斷和相應的術式，以便選擇適宜的器械和針線，并主動配合術者，保證手術順利進行[4]。應選擇損傷小、規格適宜的一次性無損傷縫針。本組患者手術的各種荷包線均采用4-0無損傷帶針滌綸編織線，心臟表面的各種牽引線可選用3-0滌綸編織線，修補房間隔缺損和膜周部室間隔缺損行右房切口，嵴上型室間隔缺損修補行右室流出道切口，修補干下型室間隔缺損行肺動脈切口，膜周部室間隔缺損直徑小于1 cm可選用滌綸編織線帶小墊片褥式縫合，大于1 cm應選用滌綸補片修補，以5/0 prolene縫線作全周連續縫合。干下型室間隔缺損直徑小于0.5 cm，不合并主動脈瓣關閉不全者可選用滌綸編織線帶小墊片褥式縫合修補;大于0.5 cm或合并有明顯主動脈瓣脫垂者，應選用滌綸片，以prolene縫線作全周連續縫合修補。

2.2.2.2 配合 體外循環和心內直視手術對時間的要求十分苛刻，洗手護士須熟悉手術步驟和方法，手術常規開胸止血后建立體外循環，鼻溫、肛溫降至30℃后用專用無損傷阻斷鉗阻斷升主動脈，灌注冷心肌停搏液使心臟停跳，將生理鹽水冰屑倒入心包腔冷敷心臟，根據先天性心臟病的類型選擇合適的心臟入路進行手術修補或矯治，每次灌注停搏液后手術時間不超過30 min，超過須再次灌注心肌停搏液[5]。因此，洗手護士須提前準確無誤地備好針線、修補材料，熟練傳遞各種器械，減少不必要的重復，如有疑問應在醫生探查缺損及畸形時詢問并及時調整，避免遞送不合適的器械或材料而浪費時間、耽誤手術。本組患者均在一個心臟停搏周期內完成心內直視操作，不需追加灌注停搏液，手術效果良好。修補完成后升溫，開放升主動脈，心臟復跳。成人先天性心臟病復跳時常出現室顫須行電除顫，應提前準備除顫儀、心壁電極，調好合適的電壓。心臟明顯擴大、復雜畸形手術或術后心律失常者備心外膜起搏導線、延長線及臨時起搏器。全身狀態穩定后停體外循環，止血、關胸。手術操作結束后應觀察30 min左右，不要急于撤除手術器械、體外循環管道，防止少數病人可能需緊急再次手術。病人各項體征平穩后方可移上病床送ICU。

3 結果

本組39例患者的手術均順利完成，術中靜脈通道通暢，護理配合有條不紊，無差錯出現。術后復查心臟彩超無分流，患者心功能得到改善。術后心肺功能異常20例(51.3%)，18例經對癥處理恢復，1例出現肺動脈高壓危象、肺部感染經救治無效，術后10 d死亡(2.6%)。出現胸腔積液5例(12.8%)，經穿刺抽液、營養支持等對癥處理后后康復。

成人先天性心臟病患者大多合并心功能不全、肺動脈高壓，肺動脈長期充血，多伴有心律失常、不同程度的心衰等，對手術、麻醉的耐受能力差，救治成功與否，與手術矯形是否完美、體外循環時間能否盡可能縮短有很大關系。為提高臨床救治效果，降低手術風險，醫生、護士需同心協力盡快完成手術。因此術前、術中、術后的護理配合十分重要。手術護士術前充分了解患者個體情況，糾正心功能不全，降低肺動脈壓力，控制感染，了解手術具體方案，做針對性的藥品器械準備;術中密切配合，護理技術熟練，迅速準確地輔助醫生進行手術，才能使手術圓滿完成，減少并發癥的發生，促進患者康復。

[1]游 昕，梁 勇，錢維源，等.合并重度肺動脈高壓的成人先天性心臟病手術回顧及中期隨訪[J].實用醫學雜志，2010，26(6):1022－1024.

[2]郭加強，吳清玉.心臟外科護理學[M].北京:人民衛生出版社，2003:333－337.

[3]李愛英，鐘瑞英.成人先天性心臟病的圍手術期護理[J].護理與康復，2008，7(6):440 －441.

[4]汪曾煒，劉維永，張寶仁.心血管外科手術學[M].第2版.北京:人民軍醫出版社，2005:75－105.

[5]吳清玉.心臟外科學[M].濟南:山東科學技術出版社，2003:157－179.