顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血的微創治療(附47例報告)

李松年

(廣西柳州高等醫學專科學校第一附屬醫院神經外科，柳州市 545002)

顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血是因動脈瘤破裂引起，在自發性蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的病因中約占85%[1]。治療上除了應盡早處理動脈瘤外，還需盡快清除蛛網膜下腔出血，否則，由于蛛網膜下腔出血引發的腦血管痙攣(cerebral vasospasm，CVS)以及可能發生的腦積水將影響治療的效果。我院2010年3月至2011年2月共收治經頭顱CT、全腦血管造影術證實的此類患者47例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共47例，其中男35例，女12例，年齡38～79歲，平均52.3歲，發病至入院時間0.5～30 h，平均6.2 h，無頭部外傷史。所有患者均以突發劇烈的頭痛起病，伴有嘔吐34例，發生不同程度意識障礙13例(其中5例昏迷)，一側動眼神經麻痹7例，腦膜刺激征均呈陽性。術前按Hunt-Hess分級:1級5例，2級29例，3級8例，4級5例。

1.2 影像學檢查 所有患者入院時均經頭顱CT平掃檢查證實為蛛網膜下腔出血，其中前縱裂池為主6例，一側外側裂池為主4例，環池前半部為主19例，環池后半部為主15例，第四腦室3例，出血量不等，其中5例出血量較大，出現腦室系統積血并急性梗阻性腦積水征象;所有患者在發病后72 h內進行全腦血管造影術，均證實為顱內動脈瘤，其中頸內動脈系統29例，椎－基底動脈系統18例。

1.3 治療方法 42例采用腰大池穿刺置管腦脊液持續外引流術，5例行側腦室額角穿刺腦脊液持續外引流術。所有患者腦脊液引流術前均經頭顱CT、全腦血管造影術證實為顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血，并在破裂的動脈瘤得到血管內栓塞或手術夾閉治療后即進行引流。腦脊液引流時間3～10 d，平均6.3 d;腦脊液引流量:控制引流，每24 h在150～250 mL;引流期間注意對腦脊液的性狀進行觀察和監測。

1.4 結果 治愈41例占87.2%;中殘3例、重殘1例，二者共占8.5%;死亡2例占4.3%;其中并發腦積水2例占4.3%，采用側腦室一腹腔分流術治愈。

2 討論

近年來，隨著早期顯微外科手術夾閉和血管內栓塞介入治療的干預，SAH后再出血率明顯下降，CVS正逐漸成為SAH患者致死和致殘的首要原因。SAH患者60%以上會發生CVS，32.4% ～42%常發展為嚴重的有癥狀CVS，即遲發性缺血性神經功能缺損[2]，經積極治療后仍有約50%遺留神經功能缺損或死亡[3]。而SAH后發生CVS的機制，目前認為蛛網膜下腔血液和紅細胞崩解產物氧合血紅蛋白(OxyHb)是CVS發生的第一推動力，起關鍵作用[4]。因此，對于因動脈瘤破裂引發的SAH，除了應早期病因治療外，還需盡早的清除蛛網膜下腔的積血、紅細胞崩解產物以及縮血管活性物質，以預防或減少SAH后CVS和繼發性腦積水的發生，改善患者的預后[5]。腦脊液引流可清除蛛網膜下腔積血及減少其他致痙攣物質，降低顱內壓，預防腦積水。常用的方法包括反復腰穿引流血性腦脊液、腦池或腦室內持續引流、腰椎穿刺置管持續引流[6]。

在本組病例中，采用腰大池穿刺置管腦脊液持續外引流術35例，側腦室穿刺腦脊液持續外引流術5例，結果治愈41例，致殘(中殘+重殘)4例，死亡2例，療效滿意，與有關報道[5]近似。至于使用哪一種腦脊液持續引流方法，結合本組患者的頭顱CT掃描所示和臨床表現、治療方法及結果，我們有如下體會:①頭顱CT掃描顯示出血量大，并導致急性梗阻性腦積水，同時伴明顯意識障礙，尤其是已發生腦疝者，應采取側腦室穿刺腦脊液持續外引流術，而不宜進行腰大池穿刺置管腦脊液持續外引流術，以免由于大腦幕上下的壓力差而引發枕骨大孔疝，危及生命。②除此之外，只要穿刺局部皮膚無感染灶，無明顯脊椎畸形，對大部分患者建議采取腰大池穿刺置管腦脊液持續外引流術，而不采用單純的腰椎穿刺術。原因是后者存在以下缺點:需反復多次進行，增加了患者的痛苦，少部分老年患者還可因脊椎骨質增生和椎間韌帶變性機化至穿刺失敗，尤其是每次引流的腦脊液量少，達不到更好更快的引流網膜下腔的積血，以清除紅細胞崩解產物以及縮血管活性物質。而借助硬膜外麻醉穿刺針進行的腰大池穿刺置管腦脊液持續外引流術可以避免上述缺點。③控制引流，以免過度引流而導致顱內出血或顱內積氣的發生。方法是將引流裝置的高度置于側腦室或腰大池平面15～20 cm以上，或通過調節引流裝置的引流閥調控引流速度為5～10滴/min，腦脊液引流量在150～250 ml/24 h。④不論是手術穿刺過程中，還是術后每次取腦脊液進行常規及生化檢查時都要強調無菌操作。同時，盡可能縮短置管時間，一般不超過1周，一旦發現腦脊液的外觀和常規生化檢查有可疑感染者，即予拔管。⑤術后注意固定好引流管和引流裝置的接頭，防止滑脫或扯脫，以及引流管和引流裝置打折，以保持引流管的通暢。

總之，對于顱內動脈瘤破裂所致的蛛網膜下腔出血的治療，在病因干預的基礎上，根據出血量及是否發生急性梗阻性腦積水情況，盡早采用腰大池或側腦室穿刺置管腦脊液持續外引流術，可更快引流蛛網膜下腔積血，更有效地防治腦血管痙攣，以及腦積水的發生，從而提高療效。

[1]馬廉亭，楊 銘.腦脊髓血管病血管內治療學[M].北京:科學出版社，2010:308－311.

[2]Wilson SR，Hirsch NP，Appleby I.Management of subarachnoid hemorrhage in a non-neurosurgical centre[J].Anaesthesia，2005，60(5):470－485.

[3]Pluta RM.Delayed cerebral vasospasm and nitric oxide:review new hypothesis and proposed treatment[J].Pharmacol Ther，2005，105(1):23－56.

[4]Bozena AMV，Weir BKA，MacDonald RL，et al.Intracellular mechanisms involved in the responses of cerebrovascular smooth-muscle cell to hemoglobin[J].J Neurosurg，1994，80(2):261 －268.

[5]盧旺盛，田增民.自發性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的研究進展[J].海軍總醫院學報，2004，17(4):234 －237.

[6]王 碩.腦血管痙攣防治神經外科專家共識[J].中國卒中雜志，2008，5(3):357 －359.