中心靜脈導管置管引流治療胸腔積液45例臨床分析

王睿榮 魏亞芝 巨永利 巨芳萍 李 媛 王周勛 王 娟

(陜西省岐山縣醫院內三科，岐山縣 722400)

胸腔積液在臨床上較為常見，肺、胸膜及肺外疾病均可引起。雖然胸腔穿刺術是經典的治療措施，但操作過程中存在工作量大、多次穿刺致胸腔感染、治療費用較高、術后患者疼痛明顯等問題，亦存在抽液量受限制、易出現氣胸等不良反應。我科自2010年12月至2011年12月采用中心靜脈導管胸腔引流治療胸腔積液45例，收到滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例均為我科2010年12月至2011年12月的住院患者，其中男 29例，女 16例，年齡16～86歲，平均53.4歲。根據胸部X線或胸部CT檢查確定胸腔積液位于右側27例，左側13例，雙側5例;中等量積液30例，大量積液9例，少量積液6例;結核性26例，癌性11例，心衰合并胸腔積液4例，肝硬化合并胸腔積液4例，其中結核性包裹性胸腔積液10例。

1.2 臨床表現 發熱28例，咳嗽37例，咳痰30例，咯血9例，胸悶30例，心悸5例，胸痛30例，呼吸困難15例，消瘦27例;右中、下肺呼吸音減弱消失且叩診相應部位呈實濁音27例，左側13例，雙側5例。

1.3 器械準備 佛山市南海百合醫療有限公司生產的艾貝爾一次性深靜脈穿刺包，深靜脈導管裝置，穿刺針型號為12 G，導管長度25 cm;擴張器為8 F，注射器5 mL，輸液器接頭等，國產一次性引流袋。

1.4 治療方法 在治療原發病的基礎上，采用一次性中心靜脈導管(12G)作為穿刺導管。術前向患者講清注意事項，包括置管的目的及其過程。根據胸部X線、胸部CT及B超定位，選擇肩胛下角線第9～10肋間隙或腋后線第7～8肋間隙為穿刺點，或B超定位于胸液最低點為穿刺點。常規消毒、鋪巾，2%利多卡因麻醉后，用穿刺針刺入胸膜腔，經穿刺針側孔送入導絲至胸腔，固定導絲，拔出穿刺針，用擴皮器擴開皮膚、皮下組織后順著導絲置入導管，導管進入胸腔約10 cm左右，退出導絲，確定導管在胸腔內，將導管用透明敷貼固定于胸壁，導管末端連接引流袋。每日引流2次，每次1 000 mL。對于結核性包裹性胸腔積液[1]患者注入生理鹽水50 mL+尿激酶10萬～20萬U+地塞米松5 mg，關閉導管，囑患者多體位活動。4 h后開管引流，流速控制在200 ml/h;24 h后復查B超如胸腔內仍有膜樣分隔、點狀及絮狀沉積，重復注藥，一般2次，1例患者尿激酶最多注入達4次。對于惡性胸腔積液[2]，在24 h胸腔積液引流量小于100 mL時，將利多卡因0.1+白細胞介素-Ⅱ100萬～200萬U+順鉑60～80 mg溶于100 mL生理鹽水后經導管注入胸腔內。囑患者每15～20 min更換體位1次，共7～8次，使藥物與胸膜廣泛接觸。肝素封管，1周后開放引流，每周1次，2周為1療程。當每日引流量＜100 mL時，經B超證實胸腔內無胸水或胸水很少時拔管，拔管后用輸液貼封貼穿刺點。

1.5 療效判定標準 ①顯效:治療后經胸部X線、B超證實無胸液，胸悶、呼吸困難癥狀緩解持續4周以上;②有效:經治療后胸液減少到原來的50%以上，維持4周以上而不需要抽液;③無效:治療后胸液無改變或增多，治療后4周內必須再抽液者。顯效+有效為有效率。

2 結果

2.1 臨床療效 45例患者共置管50例次，經導管注藥63例次，顯效32例，有效10例，無效3例，有效率93.3%。對于癌性胸腔積液無效的1例患者采用了無菌滑石粉+50%葡萄糖注射液+2%的利多卡因胸腔注射行胸腔閉鎖術;非癌性無效的2例為結核性包裹性胸腔積液，后經胸腔鏡檢查發現，胸腔內可見多發黏連帶，鏡下將黏連帶剪斷，并將包裹腔打開，徹底引流后好轉。

2.2 不良反應 本組患者發生不良反應4例，其中發熱2例，導管滑脫1例，引流管堵塞1例，不良反應發生率為8.9%。2例發熱者均為注藥后24 h內出現，體溫在38.0℃左右，無特殊處理，48 h后恢復正常。無胸腔感染及復張性肺水腫等不良反應發生。

3 討論

3.1 治療優勢和特點 中心靜脈導管除在臨床用于中心靜脈置管外，已被廣泛地應用于臨床的各個領域[3]，與傳統胸腔穿刺比較，其治療胸腔積液具有如下優點:①中心靜脈導管針外徑細，對組織損傷小，患者的不適感輕，亦可降低胸膜反應的發生率。②抽液后，積液量減少，肺組織下移。傳統胸穿為避免下移的肺組織觸及針尖引起氣胸，而無法徹底抽液;中心靜脈導管尖端柔軟，即使觸及肺，也不會損傷肺組織，因而抽液更徹底、安全。③結核性胸腔積液中含有大量纖維蛋白，可形成分隔或條帶樣組織漂浮于積液中。傳統的胸穿針僅一個針孔，極易被積液中的纖維蛋白樣物質阻塞，產生活瓣樣效應，而無法抽液。中心靜脈導管的頭端5 cm處有4～5個側孔，一般不會全部堵住，使抽液順利、徹底[4]。④能持續引流胸腔積液，有效清除積液，減少積液存留時間;中心靜脈導管管腔細，單位時間引流少，可控制引流速度，避免過多過快引流而引起復張性肺水腫。⑤一次性中心靜脈導管較軟，不易損傷組織，在37℃時導管更軟，組織相容性好，患者耐受性好。⑥穿刺針帶有防逆瓣，在進入胸腔及送入導絲過程中，不會發生氣胸。⑦操作簡單、快捷、方便，中心靜脈導管無需反復穿刺，但可長時間引流。⑧抽液時患者可講話、咳嗽、正常呼吸均無肺損傷之慮，特別對于體弱的患者，術后胸腔內留置軟管，無需水封瓶引流，生活質量不受影響，且術中可隨意轉動體位。⑨減少了反復胸腔穿刺的次數和患者的心理負擔，同時也減輕了醫務人員的工作量。⑩透明敷貼透明、透氣，可通過透明敷貼，觀察置管處皮膚有無紅腫、滲出，可及時發現和控制感染。○11便于腔內注藥，而且可獲得了較好的療效。○12尤其適用于年老體弱及胸腔積液增長過快的癌性胸腔積液患者。

3.2 注意事項 (1)置管前需要與患者進行溝通，消除患者緊張情緒;若患者有劇烈咳嗽可予以止咳處理;對于精神特別緊張者，可先給予適量安定和阿托品肌注后再行穿刺，以防止胸膜反應發生。(2)中心靜脈導管管徑細，易出現阻塞，其原因是:①管道移位、扭曲、打折;② 膈肌堵塞引流管口或管口高出液面;③包裹性、黏稠性胸腔積液;④胸腔積液中的血塊、纖維素膜將導管阻塞;⑤引流袋堵塞。(3)脫管一般發生在白天不注意、夜間睡覺變動體位、有精神障礙者自行拔出或復查B超時揭除固定膠布造成，置管后應避免劇烈活動，下床時應將引流袋固定于衣服上，以防無意中牽扯引起導管滑脫，必要時亦可用縫線固定[5]。(4)低血壓:2例大量胸腔積液者在行中心靜脈導管胸腔閉式引流過程中出現血壓低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，經給予補充生理鹽水后血壓恢復正常。因此，術中及術后應注意血壓變化。(5)拔管前夾管24 h，復查胸部X線、B超，觀察胸腔積液有無增多，拔管后2 d內禁淋浴，觀察穿刺點有無滲液、滲血或紅腫。(6)維持引流系統的密閉，常檢查負壓引流袋銜接處是否有漏氣，嚴防空氣進入引起氣胸[6]。(7)因結核病是慢性消耗性疾病，加上引流大量的胸液，蛋白質大量的丟失，患者易引起低蛋白血癥，故應指導其多進食高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食。必要時靜脈補充白蛋白、脂肪乳等高營養物質[7]。

3.3 禁忌證 綜合目前的臨床報道，該療法的禁忌證是[8]:①胸部外傷早期(12 h內)即出現中量以上的胸腔積液，此時胸內可能存在活動性出血，須用大號導管行胸腔閉式引流，既可觀察出血情況，又不會使血凝塊阻塞引流管。②膿胸患者胸液較稠厚，纖維素含量較高，易阻塞中心靜脈導管，須使用大號胸管引流。③對于凝固性血胸，如果胸腔B超提示有大量血塊，而液性暗區很小，則無法有效進行引流，應換用大號胸管引流。

總之，中心靜脈導管引流胸腔積液的方法簡便、安全、有效、可靠，患者容易接受，各級醫院均可開展，對于診斷明確的患者亦可在門診進行，可減少醫療花費，尤其適合老年及危重患者。

[1]崔金英，張宗艷.超聲定位引流與尿激酶、地塞米松治療包裹性胸腔積液[J].臨床肺科雜志，2005，10(4):457 －458.

[2]張 濤，杜 敏，鐘興莉，等.經皮穿刺胸腔內置管負壓引流并注入去甲腎上腺素及順鉑治療肺癌血性胸腔積液[J].中國腫瘤臨床與康復，2002，9(5):61 －62.

[3]李麗杰，石銀花，王繼華，等.中心靜脈導管在非靜脈治療中的應用[J].中國臨床醫生雜志，2007，35(7):57 －58.

[4]董彩虹，徐 彬，周寧明.超聲引導下應用中心靜脈導管對少量胸腔積液的穿刺引流[J].上海醫學影像，2009，18(1):60 －62.

[5]朱代峰，桂淑玉.中心靜脈導管引流胸腔積液的臨床觀察[J].臨床肺科雜志，2010，15(4):479 －481.

[6]雷 奕，韋 堅.中心靜脈管用于惡性胸腔積液治療的護理[J].廣西醫學，2007，29(4):606 －607.

[7]韋美前，韋美進，青 麗.中心靜脈導管在胸腔積液病人中的護理應用[J].微創醫學，2009，4(2):195 －196.

[8]潘前英.深靜脈導管與輸液袋結合進行胸腔積液引流的優點[J].中國現代醫藥雜志，2010，12(1l):37 －38.