經皮腎鏡碎石術的麻醉體會

蘇瑞奇 蔡 春

(廣西玉林市第二人民醫院麻醉科，玉林市 537000)

經皮腎鏡碎石術(PCNL)是在X光或B超引導定位下將腎鏡經背部皮膚穿入腎盂腎盞內進行體內碎石和取石的一種現代外科技術，由于經皮腎鏡取石術具有取石速度快、結石取凈率高、手術時間短、步驟簡化、適應范圍廣等優點，現已在國內普遍開展[1，2]。我院自2006年2月開展經皮腎鏡碎石術，相對于傳統腎切開取石術(PCNL)具有創傷少、出院快等優點，得到廣大患者的歡迎。PCNL主要用于體積較大、形態復雜或體外沖擊波碎石術(ESWL)有困難的結石，或身體無法耐受傳統腎切開取石術的患者。如何選擇一種安全、經濟、合適PCNL的麻醉方式對其發展尤其重要。我院2006年2月至2010年12月實施PCNL 72例，現就其麻醉處理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院實施PCNL的患者72例，其中二次手術8例，三次手術 2例。患者 ASAⅠ ～Ⅱ級，年齡5～68歲，男48例，女24例。其中單發腎盂、腎盞結石46例，雙發腎盂、腎盞結石9例，多發性結石6例，輸尿管上段結石11例，均實行經皮腎鏡氣壓彈道碎石術。全組中含小兒PCNL 4例，老年(年齡≥60歲)12例。腰硬聯合麻(CSEA，兩點法)38例(含老年患者1例);硬膜外麻(CEA)18例(含老年患者1例);氣管插管全麻16例(小兒4例，老年患者10例，椎管內麻醉失敗改全麻2例)。初次手術患者麻醉穩定后先取截石位行輸尿管逆行插管，再擺俯臥位(小兒插管全麻后取側俯臥位)行PCNL。二次、三次手術患者直接擺俯臥位。

1.2 麻醉方法 術前肌注阿托品0.1～0.5 mg，入室后開放上肢靜脈通道。行椎管內麻醉患者中，男性患者或合并有下尿道結石者行腰硬聯合麻(CSEA)(兩點法)，其余患者行硬膜外麻(CEA)。CSEA(兩點法)于L3～4椎間隙行蛛網膜下腔穿刺，T10～11間隙進行硬膜外穿刺，腰麻給藥及硬膜外腔置管均向頭端，腰麻用藥為0.75%布比卡因1～2 mL，硬膜外用藥為0.894%羅哌卡因，下管可只加試驗劑量3 mL，上管加3 mL，試驗劑量后可追加5～8 mL;CEA直接于T10～11間隙進行硬膜外穿刺，加3 mL 0.894%羅哌卡因試驗劑量后無不良反應可追加5～8 mL。椎管內麻醉平面控制在 T6水平以下。氣管插管全麻推注丙泊酚1.5～2 mg/kg、阿 曲 庫 銨 0.5 ～ 0.8 mg/kg、芬 太 尼2～3μg/kg誘導插管，麻醉維持全憑靜脈麻醉(TIVA)，持續泵注異丙酚 6～10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼 0.05～0.15 μg/(kg·min)，間斷靜脈推注阿曲庫銨維持肌松，必要時靜脈推注芬太尼0.1 mg加強鎮痛。小兒氣管插管靜脈麻醉行PCNL，入室后肌注氯胺酮4～8 mg/kg，入睡后行麻醉誘導與麻醉維持與成人相似，麻醉用藥劑量嚴格控制。全部72 例患者術中監測 BP、MAP、RR、HR、ECG、SpO2，其中有24例行右頸內靜脈穿刺監測CVP，氣管插管全麻同時監測PETCO2。

2 結果

全部患者麻醉效果滿意。出現寒顫患者予以曲氟合劑以減輕對手術的影響，對煩躁、不適的患者靜脈推注咪達唑侖(力月西)1～2 mg鎮靜，術中血壓低于基礎血壓20% ～30%或MAP＜60 mmhg，快速輸注膠體(賀斯)、晶體液(平衡液)迅速擴容和(或)靜脈注射多巴胺或麻黃堿后恢復正常。心率＜55次/min者予以阿托品0.25～0.50 mg。腰硬聯合麻醉1例56歲女性患者術畢翻身過運輸床時突然出現呼吸、心跳驟停，指末端血氧飽和度SpO2急劇下降，全身皮膚變紫呈缺氧狀，經緊急氣管內插管、氣囊按壓給氧、胸外心臟按壓等搶救措施后患者生命體征恢復正常，術后送ICU繼續監護治療3 d后轉回普通病房。術后所有患者用鎮痛泵(靜脈泵)止痛。全部患者術后恢復良好，均順利出院，未見麻醉并發癥發生。

3 討論

首次行PCNL中有兩次體位改變:即麻醉生效后截石位，置 J管成功后轉俯臥位[3]。ASAⅠ ～Ⅱ級患者行PCNL選擇腰硬聯合麻醉(兩點法)。我們體會具有以下優點:①用小劑量布比卡因做腰麻藥起效快、鎮痛好，而且血流動力學波動小，這樣可以減少手術時間，增加麻醉安全性，截石位置J管時患者不會感覺不適;部分合并下尿道結石的患者行膀胱鏡取石術也不會因輸尿管痙攣而取石困難。②同時使用腰麻(SA)和硬膜外麻醉(EA)，麻醉藥用量少，作用發揮快，效果確切，肌松充分，不受手術時間限制，對循環呼吸影響輕微;由于患者是清醒的，手術醫生可以在某時點囑患者屏氣行超聲波碎石，這樣就可以提高手術質量，降低了麻醉風險[4]。1例女性患者術畢翻身過手術床時出現呼吸、心跳驟停原因有:一方面長時間俯臥位胸腹部受壓迫，限制呼吸運動，導致雙肺順應性下降，呼吸功能減退;另一方面經皮腎鏡碎石因患者在麻醉狀態下，下肢血管擴張，加上上腹部受壓，回心血量顯著減少，導致心排量下降而出現低血壓、心率下降原因可能是Bezold-Jarisch反射引起的[5]。在椎管內阻滯麻醉Bezold-Jarisch反射尤為常見。因此俯臥位手術尤其是長時間手術患者術畢改變體位要輕柔慢放，待患者生命體征平穩才可送出手術室。老年患者由于全身生理功能降低，對麻醉和手術的耐受能力較差，麻醉和手術的風險大于普通青壯年患者[6]，故老年患者行PCNL宜選用氣管插管全身麻醉。某些如肝、腎、肺功能差，肥胖、有椎管內麻醉禁忌等患者也宜選用氣管插管全身麻醉。氣管插管全麻不僅能保持呼吸道通暢，有效地抑制術中各種不良反應，也可通過適當增加呼吸頻率和潮氣量，有效地改變患者俯臥位造成的有效通氣量不足，使SpO2及 PaCO2維持相對正常[7]。

至于小兒行PCNL，為了有利于麻醉醫生安全管理，也應行氣管插管全身麻醉，麻醉維持應用丙泊酚復合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，丙泊酚與瑞芬太尼復合應用可以優勢互補、劣勢相抑、相互協同，從而減少二者的用量，有利于患者的蘇醒[8]。特別適合肝腎功能發育尚不健全和中樞神經系統發育尚不完善的小兒，既不增加其代謝負擔，同時也減少了呼吸抑制和蘇醒延遲等并發癥[9]。

有部分文獻提到局麻下行PCNL，我們認為不太可取，原因有:①患者生命體征變化情況術者有時會有所疏忽，增加圍手術期的風險;②患者因不適而躁動會影響術者的操作;③患者會留下痛苦的心理陰影。總之，PCNL麻醉安全取決于麻醉醫生的業務能力和責任心，術前訪視和術后回訪也是麻醉安全的重要一環。

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