腹腔鏡手術的護理研究進展

藍 芳

(廣西南寧市紅十字會醫院手術室，南寧市 530012)

隨著微創手術的不斷發展，腹腔鏡技術已經越來越廣泛地應用于臨床。由于腹腔鏡技術應用范圍的不斷擴大，其手術室的護理措施也相應地隨之擴展。本文就腹腔鏡手術的護理研究進展情況綜述如下。

1 術前護理

1.1 患者準備 術前患者的基本狀況及與手術相關的情況是巡回護士必須要了解和掌握的。多數研究報道認為，巡回護士應于術前1天到病房探視患者[1]，了解患者目前的身體狀態，給患者講解腹腔鏡手術的目的、方法、麻醉方式、手術過程等與手術相關的事項。由于病人對手術的環境和氣氛極為敏感，故一個手術室內最好只擺一張手術臺[2]，不宜幾個手術臺并排擺放，以免使患者產生不良的消極暗示心理。手術后1周內巡回護士到病房隨訪，了解病人的手術效果，鼓勵病人配合護理工作，預防并發癥[3]。

1.2 皮膚準備 手術切口的皮膚護理，是腹腔鏡手術重要的護理項目之一。雖然具體的護理操作是由臨床護士來完成，但手術護士在接受手術患者時，也應認真地對手術切口皮膚的準備情況予以檢查，看看是否符合手術要求。由于有的手術切口緊靠易積垢的部位，應在術前對其進行徹底清潔。研究發現，使用不同清潔劑可產生不同的消毒作用。通常手術部位先用肥皂水清潔，再用生理鹽水清洗干凈，最后用0.5%碘茯棉球消毒。周曉峰等[4]采用“潔膚柔手”消毒劑作為臍部的清潔劑，結果可殺滅細菌繁殖體和絕大部分芽孢與病毒，起到有效的消毒作用。若發現切口的皮膚有破損、滲液等癥狀時，可推遲手術，以防臍部穿刺時污染腹腔，引起腹膜炎等并發癥[5]。

1.3 腸道準備 患者進手術室之前，手術護士應對病人的腸道準備狀態有所了解。腹腔鏡手術前腸道準備的目的是刺激腸蠕動、軟化和清除糞便，排除腸內積氣，防止病人因麻醉后肛門括約肌松弛不能控制排便而增加污染機會，也可減少腸內積氣充盈及存有糞便而影響手術操作。大家對此已達成一致的共識。但具體的操作上，存在著一些不同的操作方法。如金超慧等[6]于術前一日予以患者流質飲食，4 h后肥皂水灌腸;術晨給予肥皂水清潔灌腸。劉媛媛等[7]對需要手術的患者術前2 d禁食易產氣食物，術前12 h禁食固體食物，術前4 h禁食流質飲食。王春蕓認為[8]，術前禁食8 h、禁水6 h，可避免術中嘔吐引起患者誤吸而窒息。

1.4 放置尿管 一般腹腔鏡手術均應在術前30 min留置尿管[9]。手術護士在接到病人后，要查看引流袋是否持續開放，這是為了使膀胱空虛，以免術中膀胱脹滿，或以免因曾經有盆腹腔手術史等而使膀胱正常解剖位置改變者引起機體損傷[10]。

2 術中護理

2.1 體位準備 手術體位安置得當與否直接影響手術的進程。合理的體位安置，既便于手術操作，又避免了并發癥的發生[11]。關于行腹腔鏡術的患者體位的擺放問題，給醫護人員提供了研討的空間，隨之產生了相應的改良方案。

2.1.1 婦科腹腔鏡手術體位 婦科腹腔鏡患者手術的傳統體位擺放為:全麻后將患者安置截石位，調整托腿架高度，使患者呈髖關節屈曲90°、外展45°，托腿架支托患者小腿肌肉豐滿部分，膝關節彎曲90°，小腿呈水平位。趙加鳳等[12]對婦科腹腔鏡患者手術體位擺放進行了改良，采用“人”字型安置法，雙下肢水平分開角度＜90°;將患者臀部移至手術床坐板與腿板反折處，床尾腿板左右分開使患者髖關節外展，雙下肢水平分開70°～80°，分別固定在腿板上。結果血壓、心率波動、術后肩背部疼痛、下肢疼痛、麻木等不良反應方面優于傳統組(P＜0.05)。

2.1.2 腹腔鏡下脾臟切除術體位 王婷婷等[13]認為，行該手術的患者應取頭高足低20°、右側傾斜20°、腿分開60°體位，雙上肢固定于身體兩側，雙下肢分別用大包布包裹、長約束帶固定，避免皮膚與金屬物品接觸，注意保暖，盡量避免暴露患者隱私，在擺放體位時動作要輕柔，避免推、拉、拽等動作。

2.1.3 腹腔鏡結直腸癌手術體位 因操作的要求，腹腔鏡結直腸癌手術患者體位的擺放方法對于手術的順利進行和減少并發癥尤為重要。該術的傳統體位擺放方法為:頭低腳高截石位擺置，患者氣管插管全麻后，將托腿板支托患者大腿，托腿板關節端置于腘窩處，小腿隨重力作用自然下垂，膝關節彎曲大約60°，雙上肢外展，雙肩用肩托固定，頭低30°。周羨英等[14]則對觀察組采用改良式頭低腳高截石位擺放方法:先將腿架安裝固定在手術床，患者的臀部以手術床下折部為準，應略超過手術床板的下沿，拖腿板托住患者小腿腓腸肌處且保持水平位，膝關節彎曲約130°;兩側大腿稍外展，腘窩處墊軟墊，繃帶輕輕固定，以減少腘窩的受壓，防止腓總神經損傷;同時為便于站在患者右側的手術者操作，右側支腿架放置較低位置;所有患者右上肢用自身床單自然固定于體側，左上肢外展 ＜90°，固定于水平托板上;同時雙肩用肩托固定墊上軟墊;頭低15°～20°，詢問患者并調整至最舒適的位置，然后進行氣管插管全麻。結果觀察組出現下肢疼痛、麻木、腫脹等癥狀明顯少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 人工氣腹的建立 建立氣腹是腹腔鏡手術中的標準步驟之一，二氧化碳(CO2)因其價格低廉和容易獲得而成為臨床上腹腔鏡手術使用的首選氣體，其次可以使用氧化亞氮(N2O)或氦氣。但研究發現，CO2氣腹的壓力設置對患者的器官等方面存在一定的影響。

2.2.1 壓力設置 在實際操作中，過高的二氧化碳壓力不僅引起高碳酸血癥，還可導致內臟血流的改變。尤其是長時間手術時，由于壓力和化學兩方面的影響，會引起全身重要臟器的損傷和機體生理功能的紊亂。因此腹腔鏡手術的氣腹壓力設置尤為重要。一般婦科腹腔鏡氣腹壓力設置在10 ～14 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，常用壓力為12 mmHg;腹腔鏡膽、胃、脾等手術，CO2氣腹壓力為10～12 mmHg(1 mmHg=0.1333 kPa)[15]。老年患者氣腹壓力一般控制在 1.07 ～1.33 kPa 之間[16]。

2.2.2 應注意的問題 ①研究發現[17]，CO2氣腹使腹腔內壓力增加，膈肌上抬，膈肌每上抬1 cm，肺的通氣量減少300 mL。而在腹腔鏡手術中，老年患者的氫離子濃度指數(Ph)、血液堿剩余(BE)隨著CO2氣腹時間的延長呈下降趨勢，肺內分流(QS/QT)、氧分壓(PCO2)、肺泡動脈血氧分壓差(P(A－a)O2)呈上升趨勢，且隨著氣腹時間的延長其影響呼吸功能的程度會加重[18]。②當 CO2氣腹壓力控制在8～12 mmHg時氣腹對循環系統的影響較小，心功能正常的患者一般能夠耐受，若增至16 mmHg以上則可對循環系統產生顯著影響[19]。③當氣腹壓力為8 mmHg時，肝臟的微循環血量明顯減少[20];CO2氣腹壓力的高低導致腹內壓的變化與肝臟血清酶學的變化有密切關系。④CO2氣腹引起的腹內壓增高可引起胃腸缺血;當 CO2氣腹壓力由10 mmHg升至15 mmHg時，胃的血流減少40% ～54%，十二指腸血流減少11%，空腸血流減少32%，結腸血流減少44%[21]。⑤行腹腔鏡手術患者的腹腔內酸中毒程度與氣腹的時間和腹腔內的壓力呈正相關[22]，CO2氣腹充氣速度越快、氣腹壓力越大、手術時間越長則術后肩痛發生率越高，視覺模擬評分(VAS)也明顯升高[23]。肩痛常發生于腹腔鏡術后24 h內，疼痛劇烈程度不同，可持續2～3 d，甚至更長時間，約80%的患者需要使用鎮痛劑緩解疼痛[24]。而吳旭英等[25]認為，使用加溫濕化后溫度保持在37℃的CO2，能有效地減輕術后疼痛的發生率，并可促進腸蠕動的早期恢復。

因此，CO2作為建立并維持腹腔手術操作空間的理想氣體，對機體各系統存在不同的影響。在臨床手術中，要嚴格把握腹腔鏡手術適應證，盡量降低氣腹壓力，縮短手術時間，將CO2對機體的影響減至最小。

2.3 麻醉 麻醉是腹腔鏡手術中的重要步驟之一，麻醉方法的快速有效性以及護理配合，也是護理工作取得良好效果的關鍵。

2.3.1 婦科 史思仁等[26]的研究發現，采取全憑靜脈麻醉、靜吸復合麻醉、全麻聯合硬膜外阻滯等不同麻醉方式的腹腔鏡下子宮次切術患者，其圍術期免疫功能和腫瘤轉移的影響無顯著性差異。歐陽歡[27]研究不同劑量丙泊酚聯合雷米芬太尼在婦科腹腔鏡手術中的麻醉效果，結果發現2 μg/mL丙泊酚聯合雷米芬太尼用于婦科腹腔鏡手術麻醉效果最好。龐德春等[28]研究證明，在腹腔鏡婦科手術中，采取硬膜外阻滯復合氣管內插管靜脈全身麻醉，能顯著降低氣腹引起的應激反應，使術中血流動力學平穩，且麻醉并發癥少。

2.3.2 外科 徐中東[29]認為行腹腔鏡膽囊切除術的患者，在全麻誘導時預給氧而是不加壓給氧，就不會有部分氣體被擠入胃內，可避免胃脹氣的產生。對于老年患者行腹腔鏡上腹部手術，采取硬膜外阻滯復合全麻較全靜脈麻醉，可以減輕術后 2 h、24 h 炎癥水平[30]。顧陳懌等[31]認為，針刺經穴復合全麻可以提高腹腔鏡膽囊切除術患者術后鎮痛效果，減少芬太尼的用量，并降低不良反應的發生率。

2.3.3 兒科 小兒腹腔鏡手術麻醉鎮痛藥物的臨床使用也受到了人們的關注與研究。李日長等[32]通過觀察組患兒麻醉時靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg，對照組患兒靜脈注射芬太尼0.2 μg/kg，比較兩組患兒鎮痛效果和肌松效果。結果舒芬太尼組患兒在麻醉用藥后，術中的生命體征基本穩定，對循環系統影響較小。賀大銀等[33]認為，芬太尼雖然鎮痛作用時間較長，但容易發生延遲性呼吸抑制，且嬰幼兒缺氧耐受性差，易導致心臟和大腦缺氧。而瑞芬太尼因其作用時間短，患兒術后容易因疼痛而躁動或哭鬧。解翔彬等[34]認為，丙泊酚為短效的靜脈麻醉藥，鎮痛作用較弱，多需要復合芬太尼類鎮痛藥。

2.4 手術配合

2.4.1 巡回護士的配合 巡回護士要認真檢查電刀、吸引器、腹腔鏡成像系統是否正常，腹腔鏡器械是否齊全;密切觀察病人病情變化，注意手術間的安靜整潔，創造良好的手術環境，把好無菌關;認真與器械護士配合，清點好器械物資，做好記錄，以防滯留在腹腔內[35]。

2.4.2 器械護士的配合 器械護士要配合手術醫生做好術前準備工作，熟悉手術部位的解剖結構、所需特殊器械物品及術中注意事項，熟練掌握腹腔鏡器械的使用方法和性能。術中嚴格執行無菌操作，密切關注手術的進程，及時準確地傳遞手術器械及用品，確保手術順利進行[35]。

綜上所述，腹腔鏡手術是近年來發展迅速的微創醫療技術，該手術的近、遠期療效正得到眾多臨床研究的證實，臨床手術室護理也有許多不同之處，這就要求手術護理人員不斷地改變、創新護理理念，順應新技術的需要，工作中注意做到術前訪視、術中密切配合、術后總結，不斷地提高手術的成功率，使病人順利度過圍手術期，減少術后并發癥的發生。

[1]李 英，刁秀琳，雷 琳.后腹腔鏡腎上腺手術的護理配合[J].護士進修雜志，2011，26(1):65 －66.

[2]顏家愛.腹腔鏡手術患者的心理分析及護理[J].當代醫學，2011，17(32):128 －130.

[3]李 珍.巡回護士在心內直視手術中的護理體會[J].中外醫療，2010，(13):170.

[4]周曉峰，趙東方.腹腔鏡手術前臍部皮膚清潔方法的探討[J].護理實踐與研究，2010，7(3):90.

[5]王聰明.腹腔鏡膽囊切除術的護理[J].全科護理，2011，9(11):2937－2938.

[6]金超慧，施淑萍，楊開巖.婦科腹腔鏡手術前后護理體會[J].中國民康醫學，2011，23(22):2824.

[7]劉媛媛，高美榮.52例腹腔鏡膽囊切除術病人的護理[J].全科護理，2011，9(11):3029 －3030.

[8]王春蕓.腹腔鏡闌尾切除術的護理體會[J].西南軍醫，2011，13(6):1151－1152.

[9]何培杰，歐玉蘭，林惠娟.婦科腹腔鏡手術病人的護理[J].全科護理，2011，9(9):2383 －2384.

[10]McLean TR.Risk management observations from litigation involving laparoscopic cholecystectomy[J].Arch Surg，2006，141(7):643 －648.

[11]譚康華.手術體位的安置及護理防護[J].臨床合理用藥，2010，3(1):2.

[12]趙加鳳，付會波.改良婦科腹腔鏡手術體位安置方法的觀察分析[J].中國傷殘醫學，2011，19(10):61 －63.

[13]王婷婷，林 華，李艷萍.腹腔鏡下10例脾臟切除術的護理[J].中國誤診學雜志，2011，11(31):7800.

[14]周羨英，林羨枝，黃惠瓊.改良式截石位在腹腔鏡結直腸癌手術中的應用效果[J].臨床合理用藥，2011，4(9C):91.

[15]孫曉惠.老年腹腔鏡手術的護理配合[J].中國實用醫藥，2010，5(24):192－193.

[16]于 潔，盧 靜.腹腔鏡術后下肢靜脈血栓形成的臨床觀察[J].吉林醫學，2011，32(27):5772 －5773.

[17]Leighton TA，Liu SY，Bongard FS.Comparative cardiopulmonary effects of carbon dioxide versus helium pneumoperitoneum[J].Surgery，1993，113(5):527 －531.

[18]甘麗霞，黃中華，梁 寧，等.CO2氣腹不同時間對腹腔鏡手術中老年患者呼吸功能的影響[J].廣西醫學，2010，32(11):1346－1347.

[19]Gebhardt H，Bautz A，Ross M，et al.Pathophysiological and clinical aspects of the CO2pneumoperitoneum(CO2-PP)[J].Surg Endosc，1997，11(8):864 －867.

[20]Gutt CN，Schmandra TC.Portal venous flow during CO2pneumoperitoneum in the rat[J].Surg Endosc，1999，13(9):902 － 905.

[21]Schilling MK，Redalli C，Krahenbuhi L，et al.Splanchnic microcirculatory changes during CO2laparoscopy[J].J Am Coll Surg，1997，184(4):378－382.

[22]Jabbour-Khoury SI，Dabbous AS，Gerges FJ，et al.Intraperitoneal and intravenous routes for pain relief in laparoscopic cholecystectomy[J].JSLS，2005，9(3):316 － 321.

[23]Kandil TS，El Hefnawy E.Shoulder pain following laparoscopic cholecystectomy:factors affecting the incidence and severity[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20(8):677 －682.

[24]Phelps P，Cakmakkaya OS，Apfel CC，et al.A simple clinical maneuver to reduce laparoscopy-induced shoulder pain:a randomized controlled trial[J].Obstet Gynecol，2008，111(5):1155 －1160.

[25]吳旭英，王美女，朱文君.加溫濕化CO2在腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J].護士進修雜志，2010，25(7):641 －642.

[26]史思仁，駱秀琴，鄭 恭，等.不同麻醉方式對腹腔鏡子宮次切術圍術期 GRO-1、IP-10 的影響[J].醫學研究雜志，2011，40(9):91－94.

[27]歐陽歡.不同劑量丙泊酚聯合雷米芬太尼在婦科腹腔鏡手術中的麻醉效果比較[J].山東醫藥，2011，51(38):110 －111.

[28]龐德春，鄧梅玉，黃小清.不同復合麻醉方式在腹腔鏡婦科手術中應用的臨床觀察[J].微創醫學，2009，4(1):30 －32.

[29]徐中東.兩種全麻誘導方式對腹腔鏡膽囊切除術胃脹氣的影響[J].中國醫藥導報，2011，8(32):190 －191.

[30]傅愛麗.兩種麻醉方法對老年腹腔鏡患者術后炎癥反應的比較[J].浙江創傷外科，2011，16(5):701 －702.

[31]顧陳懌，沈利榮，丁依紅，等.不同麻醉方法對腹腔鏡膽囊切除術患者術后鎮痛的效果[J].遼寧中醫雜志，2011，38(8):1560－1563.

[32]李日長，王遠勝，葉宏立，等.小兒腹腔鏡手術麻醉中舒芬太尼和芬太尼的應用比較[J].中國醫藥導報，2011，8(22):148 －149.

[33]賀大銀，夏志華，毛慶祥.小兒短時腹腔鏡手術三種麻醉方法效果比較[J].華南國防醫學雜志，2011，25(3):191 －193.

[34]解翔彬，陳 霞.七氟醚復合氯胺酮全麻在腹腔鏡小兒腹股溝疝疝囊高位結扎術中的應用[J].廣西醫科大學學報，2011，28(3):420－421.

[35]藍 芳.免氣腹二孔法腹腔鏡闌尾切除術的手術配合[J].微創醫學，2009，4(6):713 －714.