炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)克羅恩病診斷的部分解讀

冉志華

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院消化內科 上海市消化疾病研究所(200001)

自2007年“對我國炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見”［1］發表以來，隨著近年來炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)診治技術的不斷進步以及國外相關指南(尤其ECCO指南)的相繼發布，國內IBD領域需更為完善、與時俱進的診治規范。2012年，分別在上海和廣州先后2次舉行了全國炎癥性腸病學組核心成員擴大會議，以循證醫學的觀點對現行共識進行了較大幅度地修訂，力爭做到有章可循，并制定了新的共識意見［2］。與2007年濟南共識相比，此次共識修訂的內容較多。本文僅對克羅恩病(Crohn’s disease，CD)診斷部分作一解讀。

一、關于CD的診斷標準

CD的臨床表現形式多樣化，部分病例確診較為困難。新共識指出CD的診斷依然缺乏金標準，診斷需結合臨床表現、內鏡、影像學和組織病理學等檢查結果進行綜合分析。

與濟南共識相比，新共識中CD臨床表現的可操作性更強，更易于識別潛在的CD患者。如新共識明確指出腹瀉、腹痛、體重減輕是CD的常見臨床表現，特別是在年輕患者中，應考慮本病的可能，如伴有腸外表現和(或)肛周病變更應高度疑為本病。新共識還特別指出個別CD患者可能以肛周膿腫和肛周瘺管為首診表現，應引起臨床醫師的重視。

CD的診斷需嚴格按照推薦的步驟進行，謹慎診斷。首先，在新共識中CD的診斷仍沿用了臨床擬診和病理確診的概念，當患者存在典型的臨床、內鏡和影像學表現時可列為臨床擬診，進一步尋找其他的證據再作出診斷。其次，新共識強調CD為排他性診斷，即診斷前需排除較易混淆的腸結核、腸白塞病、潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)、腸淋巴瘤，亦需鑒別不常見的腸道炎性疾病等。最后，診斷標準仍可參考世界衛生組織提出的6個診斷要點［3］。

新共識對IBD類型待定(inflammatory bowel disease unclassified，IBDU)和未定型結腸炎(indeterminate colitis，IC)作了更詳細的描述。對一時難以區分UC與CD的結腸炎，即僅有結腸病變，但內鏡檢查和活檢結果缺乏UC或CD的特征，臨床可診斷為IBDU。IC系指結腸切除術后病理學檢查仍然無法區分UC和CD者，強調為術后大體標本的檢查。

在鑒別診斷方面，考慮到我國為結核病的高發區，與腸結核的鑒別診斷仍放在第一位。新共識更新了CD與腸結核鑒別的循證醫學證據，認為TSPOT.TB具有較高的陰性預測價值，如結果為陰性基本可排除腸結核的可能，從而提高了鑒別診斷的臨床可操作性。

二、強調內鏡檢查和活檢的重要性

新共識依據最新的循證醫學證據對各種內鏡技術，包括結腸鏡、膠囊內鏡、小腸鏡和胃鏡檢查在診斷CD中的作用作了詳細描述。如充分強調了結腸鏡檢查和多點活檢在診斷CD中的作用，并將其列為CD診斷的首選內鏡檢查。考慮到CD病變多累及小腸，尤其是回腸末端，因此，與既往共識相同，要求內鏡檢查務必達末端回腸，以提高檢出率。結腸鏡不僅可用于輔助診斷，還可用于評估CD的嚴重程度和篩查腫瘤［4］。

當回結腸鏡和影像學檢查陰性時，如臨床懷疑CD，排除明顯狹窄后膠囊內鏡可用于輔助診斷。新共識指出膠囊內鏡對發現小腸黏膜異常相當敏感，缺點是特異性較差，且有發生滯留的危險。有鑒于此，正規小腸膠囊內鏡檢查陰性，一般可排除CD，陽性結果需綜合分析并常需進一步檢查證實。小腸鏡檢查主要適用于其他檢查發現小腸病變或盡管上述檢查陰性而臨床明確提示小腸病變需進行確認和鑒別者;此外小腸鏡還可用于小腸狹窄病變的擴張治療。胃鏡檢查在新共識中被列為CD的檢查常規，原因有兩點:其一胃鏡可明確累及范圍，如此將影響治療策略的選擇;其二有助于UC與CD的鑒別診斷，如有上消化道累及，更支持CD的診斷。總之，新共識強調了需采用各種內鏡技術明確CD胃腸道累及情況，以便為診斷提供更多證據并進行疾病評估。

組織病理學檢查是診斷CD的重要環節。新共識中黏膜組織病理學檢查和手術切除標本的診斷部分變化不大，但強調了黏膜活檢的缺陷和大體標本的重要性，非干酪樣壞死性肉芽腫對CD具有較大的診斷價值，但需排除腸結核。大體標本具有病理確診的意義。然而對黏膜活檢樣本數量、活檢部位的選擇仍存在爭議。ECCO指南建議結直腸和回腸至少取5處活檢，且每個部位至少取活檢2次，若懷疑術后復發，應在末端回腸取活檢。然而該建議在我國的可操作性較差，活檢風險和病理檢查費用將會使活檢的意義大打折扣。因此，新共識僅建議多段(包括病變部位和非病變部位)、多點取材，具體需臨床醫師靈活運用。

三、引入CTE和MRE新技術，弱化了胃腸鋇劑造影的作用

新共識在放射影像學檢查診斷CD方面作了較大幅度的修改，引入了CT或磁共振腸道顯像(CTE/MRE)技術。新共識明確指出CTE或MRE是迄今評估小腸炎性病變的標準影像學檢查，有條件的單位應將CTE或MRE列為CD診斷的常規檢查［5］。CTE檢查可反映腸壁的炎癥改變、病變分布的部位和范圍、狹窄的存在及其可能的性質(炎癥活動性或纖維性狹窄)、腸腔外并發癥如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等。CTE不僅可輔助確診CD，還可配合內鏡檢查消除CD消化道檢查的盲區以及評估疾病活動性。然而，CTE存在的問題之一是具有輻射性。MRE除無電離輻射外，還具有通過不同的脈沖序列獲得較好的組織對比度以及可獲得實時和功能成像的特點，缺點是檢查較費時、設備和技術要求較高。全消化道鋇餐和插管法小腸鋇劑灌腸曾為檢查CD的兩種主要方法。然而由于腸腔擴張不完全，兩者對早期或病變較輕的患者均不敏感，其他限制如提供的信息有限、檢查耗時長、有一定的輻射劑量、檢查和讀片者水平等使傳統影像學技術在腸道疾病中發揮的作用有限。新共識強調目前鋇劑灌腸已被結腸鏡檢查所代替，僅用于腸道狹窄不能行結腸鏡檢查者，小腸鋇劑造影亦已被CTE或MRE代替，僅推薦在基層單位無條件行CTE檢查時使用。

四、疾病評估兼顧臨床和科研需要

在疾病評估方面，新共識保留了蒙特利爾分型、Best CDAI、簡化CDAI，增加了CD內鏡評估系統(CDEIS和SES-CD)。雖然CD療效判斷標準眾多，但迄今并沒有一個“金標準”。目前推薦CDAI作為“療效標準”，緩解期通常以CDAI＜150分作為標準，但臨床研究多納入CDAI＞220分的活動期CD患者。新共識強調了C反應蛋白(CRP)的重要性，高水平血清CRP提示疾病活動或細菌性并發癥，CRP亦可用于評估疾病復發的危險程度，是指導治療和隨訪的重要指標［6］。近來研究發現，單純以CDAI評估病情并不精確，國際上正傾向聯合應用CRP＞10 mg/L和CDAI進行評估。緩解期CD患者的CRP水平可用于評估復發的危險性，CRP升高者2年復發率明顯高于正常者。

五、完善了CD相關的療效判斷標準

濟南共識的療效標準僅對藥物治療相關的療效評價作了界定，新共識區分了藥物治療、激素治療以及手術相關的療效評價。新共識還對復發進行了定義，并引入了術后內鏡下復發的Rutgeerts評分和黏膜愈合(mucosal healing，MH)這兩個概念。復發可影響治療策略的選擇，初次復發患者的治療可考慮給予首次治療的方案，而早期復發患者需使用免疫抑制劑，以減少再次復發的風險。

大部分CD患者在整個病程中可能會經歷外科手術，眾多手術患者將面臨術后用藥的問題。因此，有必要對術后的相關問題進行細化，包括術后復發、內鏡下復發、臨床復發等。新共識對此作了相應的定義，并推薦回結腸吻合口復發及其嚴重程度的評估采用Rutgeerts評分標準。

最后，新共識提出了MH這一概念，其已逐漸成為CD藥物治療的臨床研究以及日常臨床實踐的客觀指標［7］。MH可延長無激素緩解期、減少并發癥、減少手術率。目前尚無公認的MH內鏡標準，多數研究以潰瘍消失為標準，亦可以CDEIS評分為標準，但尚缺乏公認的界限值。近年關于抗腫瘤壞死因子(TNF)-α單克隆抗體促進MH療效的大部分研究采用的標準是治療后所有潰瘍完全消失或瘢痕化。

1 中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病協作組.對我國炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見［J］.胃腸病學，2007，12(8):488-495.

2 中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病學組.炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)［J］.中華內科雜志，2012，51(10):818-831.

3 Bernstein CN，Fried M，Krabshuis JH，et al.World Gastroenterology Organization Practice Guidelines for the diagnosis and management of IBD in 2010［J］.Inflamm Bowel Dis，2010，16(1):112-124.

4 Van Assche G，Dignass A，Panes J，et al;European Crohn’s and Colitis Organisation(ECCO).The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease:Definitions and diagnosis［J］.J Crohns Colitis，2010，4(1):7-27.

5 冉志華，童錦祿.影像學技術在克羅恩病診斷中的應用［J］.中華消化雜志，2011，31(3):186-190.

6 Jones J，Loftus EV Jr，Panaccione R，et al.Relationships between disease activity and serum and fecal biomarkers in patients with Crohn’s disease［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2008，6(11):1218-1224.

7 胡品津.克羅恩病治療新目標:黏膜愈合［J］.胃腸病學，2011，16(2):65-67.