炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)解讀

胡品津

中山大學附屬第六醫院消化內科(510655)

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)包括潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(Crohn’s disease，CD)。在我國，IBD 的發病逐漸增加，已成為我國常見的消化系疾病。近年來國內外對該病的研究進展很快，有必要對我國2007年制定的共識意見作修訂。本共識修訂程序遵循國際慣例，包括6個步驟，強調循證醫學證據搜集和分析并注重國內研究成果，共識的主要觀點均經專家組全體成員投票通過。新修訂的共識意見力求更能反映新進展，內容更全面、深入，更具臨床實踐的指導價值。茲就新共識對2007年共識主要的修改內容簡介如下。

UC的診斷和治療

一、疾病評估方面，臨床類型中，廢棄了暴發型，因該型概念不統一而易造成認識上的混亂，可將其歸在重度UC中。病變范圍推薦采用蒙特利爾分類，即分為直腸型(E1)、左半結腸型(E2)和廣泛結腸型(E3)，這一分型法特別有助癌變危險度的估計［1］。疾病活動性的嚴重程度仍沿用改良的Truelove和Witts嚴重程度分類標準，并指出改良Mayo評分因有量化標準，更多用于科學研究和療效評估。

二、鑒別診斷上，特別指出應注意UC合并艱難梭菌或巨細胞病毒感染，近年國內外研究發現此種情況并不少見，會導致病情加重，影響預后，而確診有賴特殊檢查方法［2，3］。

三、療效標準方面，強調結合臨床癥狀和內鏡檢查作為療效判斷標準，并對各項療效評定給出了明確標準。

四、藥物治療方面，對病變局限在直腸或直腸乙狀結腸者，強調局部用藥(病變局限在直腸用栓劑、局限在直腸乙狀結腸用灌腸劑)，口服與局部聯合用藥療效更佳［4］。增加了硫嘌呤類藥物和英夫利西在激素依賴UC治療的應用指征和價值［5］。

五、對急性重度活動性UC處理提出了明確的程序和詳細說明［6］:住院積極治療。靜脈用糖皮質激素為首選治療。在靜脈用足量糖皮質激素治療約5 d仍然無效，應轉換治療方案。轉換治療方案，一是轉換藥物的所謂“拯救”治療，依然無效者才手術治療;二是立即手術治療。轉換治療方案的選擇取決于病情、內外科溝通和醫患溝通。環孢素是“拯救”治療的主要藥物。

CD的診斷和治療

一、診斷標準:指出CD缺乏診斷的金標準，診斷需要結合臨床表現、內鏡、影像學和組織病理學檢查進行綜合分析并隨訪觀察。提出了CD的診斷要點，包括臨床疑診、臨床擬診、臨床診斷、病理確診和臨床確診的要點。

二、小腸檢查在CD診斷的重要性:強調無論結腸鏡檢查結果如何(確診CD或疑診CD)，均需選擇有關檢查明確小腸和上消化道的累及情況，以便為診斷提供更多證據以及進行疾病評估。CT或磁共振腸道顯像(CT/MR enterography，CTE/MRE)是迄今評估小腸炎性病變的標準影像學檢查，有條件的單位應將此檢查列為CD診斷的常規檢查［7］。指出小腸膠囊內鏡檢查和氣囊輔助式小腸鏡檢查的價值以及應用指征［8］。提出了CD診斷步驟中內鏡和影像學檢查的流程。

三、疾病評估:推薦按蒙特利爾CD表型分類法進行臨床分型，即包括確診年齡、病變部位和疾病行為。沿用克羅恩病活動指數(CDAI)評估疾病活動性的嚴重程度，并強調內鏡下病變的嚴重程度以及炎癥標志物如血清C反應蛋白水平亦是疾病活動性評估的重要參考指標［9］。

四、鑒別診斷:指出與CD鑒別最困難的疾病是腸結核，腸道白塞(Behcet)病系統表現不典型者鑒別亦會相當困難。共識中以附件形式列出了回結腸型CD與腸結核鑒別的臨床、內鏡、病理和實驗室指標，以及診斷性抗結核治療療效評定標準，充分反映了近年國內有關研究成果。

五、療效標準:沿用CDAI作為療效判斷的標準，并對各項療效評定給出明確標準。指出近年提出的黏膜愈合(mucosal healing，MH)是CD藥物療效評定的客觀指標，MH與CD的臨床復發率以及手術率的減少相關［10］。

六、活動期CD的治療:生物制劑的廣泛應用改變了傳統的治療觀點。因此，對藥物治療方案的選擇應從兩個角度綜合考慮，一是根據疾病活動嚴重程度以及對治療的反應，二是根據對病情預后的估計。提出“病情難以控制”(disabling disease)的概念應用于對病情預后的估計，并列出“病情難以控制”的高危因素［11］。對一般患者可遵循傳統的“升階治療”原則;而對有2個或以上高危因素的患者或以往接受過激素治療而復發頻繁(一般指復發每年≥2次)的患者宜考慮予早期積極的治療(新近提出的“降階治療”或“加速升階治療”)，即治療一開始卻予英夫利西或激素聯合免疫抑制劑(硫嘌呤類藥物或甲氨喋呤)［12，13］。

七、藥物誘導緩解后的維持治療:強調糖皮質激素不應用于維持緩解，指出氨基水楊酸制劑對激素誘導緩解后維持緩解的療效未確定。硫嘌呤類藥物是目前維持治療的主要藥物［13，14］，無效或不耐受可試改用甲氨蝶呤。使用英夫利西誘導緩解后應以英夫利西維持治療。對硫嘌呤類藥物以及英夫利西使用方法的國內外現狀作了較深入討論，特別指出:硫嘌呤類藥物存在量效關系，劑量不足會影響療效，劑量太大不良反應風險又不能接受，因此推薦一個適合國人的目標劑量范圍亟待研究解決;使用英夫利西前必須仔細排除各種感染，對國人尤其應注意結核菌感染(活動性或隱性)和乙型肝炎病毒感染。

八、外科手術問題:外科手術在CD治療中占重要地位，相當部分CD患者最終難以避免手術治療，但術后復發率高，CD的治療仍以內科治療為主。因此，CD的治療特別強調內外科的密切配合。內科醫師應在CD治療全過程中慎重評估手術的價值和風險，并與外科醫師配合，力求在最合適的時間施行最有效的手術。

肛瘺是CD的常見表現，嚴重影響患者生存質量，新共識專列一節加以闡述。應通過影像學檢查(如盆肛MRI)和麻醉下肛門指檢(EUA)了解瘺管的解剖結構以及是否合并膿腫形成，在此基礎上制定治療方案。如有膿腫形成先行充分引流。有癥狀的肛瘺首選抗菌藥物，如甲硝唑和(或)環丙沙星治療，并以硫嘌呤類藥物維持治療。肛瘺非切割掛線以暢通瘺管引流是最常用的外科輔助治療。英夫利西對肛瘺有明確療效［15］，有條件可列為首選藥物，與抗菌藥物和外科聯合治療可明顯提高療效，治療過程中盆肛MRI監測有助指導治療［16］。

CD并發癥是外科手術指征，但炎癥性狹窄腸梗阻宜先行內科治療，腹腔膿腫應先行經皮膿腫引流和抗感染治療，必要時再行手術處理病變腸段。新共識強調外科手術時機，指出需要手術的CD患者往往存在營養不良、合并感染，部分患者長期使用激素，因而存在巨大手術風險。內科醫師對此應有足夠的認識，以避免盲目的無效治療而貽誤手術時機，增加手術風險。圍手術期的處理十分重要。

CD腸切除術后吻合口復發率相當高，術后復發的預防仍是未解之難題。美沙拉秦、硫嘌呤類藥物和咪唑類抗菌藥物對預防內鏡和臨床復發有一定療效。初步報道英夫利西對預防術后內鏡復發有較好療效。目前就CD術后復發預防比較一致的意見是:①對有術后早期復發高危因素的患者宜盡早(術后2周)予積極干預;②術后半年、1年時以及之后定期行結腸鏡復查，根據內鏡復發與否以及程度給予或調整藥物治療［17］。

新共識對每個主要觀點都有較為詳細和具體的表述，并附有相應的參考文獻，可以據此深入領會，運用于臨床實踐和臨床研究中。

1 Biancone L，Michetti P，Travis S，et al;European Crohn’s and Colitis Organisation(ECCO).European evidencebased Consensus on the management of ulcerative colitis:Special situations［J］.J Crohns Colitis，2008，2(1):63-92.

2 Berg AM，Kelly CP，Farraye FA.Clostridium difficile infection in the inflammatory bowel disease patient［J］.Inflamm Bowel Dis，2012 ［Epub ahead of print］.

3 Kandiel A，Lashner B.Cytomegalovirus colitis complicating inflammatory bowel disease［J］. Am J Gastroenterol，2006，101(12):2857-2865.

4 Safdi M，DeMicco M，Sninsky C，et al.A double-blind comparison oforalversus rectalmesalamine versus combination therapy in the treatment of distal ulcerative colitis［J］. Am J Gastroenterol， 1997， 92(10):1867-1871.

5 Rutgeerts P，Sandborn WJ，Feagan BG，et al.Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis［J］.N Engl J Med，2005，353(23):2462-2476.

6 Bitton A，Buie D，Enns R，et al;Canadian Association of Gastroenterology Severe Ulcerative Colitis Consensus Group.Treatment of hospitalized adult patients with severe ulcerative colitis:Toronto consensus statements［J］.Am J Gastroenterol，2012，107(2):179-194.

7 冉志華，童錦祿.影像學技術在克羅恩病診斷中的應用［J］.中華消化雜志，2011，31(3):186-190.

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9 Jones J，Loftus EV Jr，Panaccione R，et al.Relationships between disease activity and serum and fecal biomarkers in patients with Crohn’s disease［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2008，6(11):1218-1224.

10 Baert F，Moortgat L，Van Assche G，et al;Belgian InflammatoryBowelDiseaseResearch Group;North-Holland Gut Club.Mucosal healing predicts sustained clinical remission in patients with early-stage Crohn’s disease［J］.Gastroenterology，2010，138(2):463-468.

11 Beaugerie L，Seksik P，Nion-Larmurier I，et al.Predictors of Crohn’s disease［J］.Gastroenterology，2006，130(3):650-656.

12 Panaccione R，Rutgeerts P，Sandborn WJ，et al.Review article:treatment algorithms to maximize remission and minimize corticosteroid dependence in patients with inflammatory bowel disease［J］.Aliment Pharmacol Ther，2008，28(6):674-688.

13 Dignass A，Van Assche G，Lindsay JO，et al;European Crohn’s and Colitis Organisation(ECCO).The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease:Current management［J］.J Crohns Colitis，2010，4(1):28-62.

14 Prefontaine E，Sutherland LR，Macdonald JK，et al.Azathioprine or6-mercaptopurine for maintenance of remission in Crohn’s disease［J］.Cochrane Database Syst Rev，2009(1):CD000067.

15 Sandborn WJ，Fazio VW，Feagan BG，et al;American Gastroenterological Association Clinical Practice Committee.AGA technical review on perianal Crohn’s disease［J］. Gastroenterology， 2003， 125 (5):1508-1530.

16 Tozer P，Ng SC，Siddiqui MR，et al.Long-term MRI-guided combined anti-TNF-α and thiopurine therapy for crohn’s perianal fistulas［J］.Inflamm Bowel Dis，2012，18(10):1825-1834.

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