腸易激綜合征的臨床診治：問題與挑戰

王 鵬 李延青*

山東大學齊魯醫院消化科（250012）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome,IBS）以腹痛或腹部不適，伴排便習慣或糞便性狀改變為主要臨床特點，其病程可長達數十年，對患者的生活、工作和精神造成較大不良影響。IBS的病因尚未明確，發病機制復雜，心理社會、神經、免疫等因素構成的復雜網絡參與其中，給IBS的診治帶來了較大的困難，其臨床診斷和治療一直在探索中前進。隨著基礎和臨床研究的深入，IBS診斷標準不斷更新，誕生了更為實用的羅馬Ⅲ標準，新的治療藥物和治療方法亦不斷涌現，如選擇性5-羥色胺4（5-HT4）受體激動劑普卡必利、抗抑郁治療、抗生素的應用等，給IBS的診治帶來了曙光。然而新興事物的發展是一個不斷成熟的過程，IBS相關研究在快速發展的同時亦產生了諸多問題。本文采取問與答的形式，就新近IBS臨床診治面臨的問題與挑戰作一概述。

一、臨床上如何應用IBS診斷標準？

從1978年到2006年，IBS診斷標準經歷了Manning標準（首次提出基于癥狀的IBS診斷標準）、Kruis評分標準（通過記錄評分診斷IBS）、羅馬Ⅰ標準（提出IBS癥狀持續時間的規定）、羅馬Ⅱ標準（提出IBS分型，以及IBS與器質性疾病、其他功能性疾病可以并存的概念），直至目前正在應用的羅馬Ⅲ標準（在羅馬Ⅱ標準的基礎上進一步修訂簡化，增強了臨床實用性）[1]，這些標準的提出和修訂體現了專家學者對IBS認識的不斷深化。然而，一項美國的多中心研究[2]發現，在一些規模較小的社區醫院，普通內科醫師對IBS診斷標準的認識和應用與IBS專家存在明顯差異。大多數普通內科醫師（72%對8%）認為IBS為排除性診斷，需借助一項或多項輔助檢查排除器質性疾病后才能確診；而多數IBS專家（67%對38%）傾向于根據IBS診斷標準直接作出診斷，其所開具的輔助檢查項目（2.0對4.1）和檢查費用（297美元對658美元）顯著少于普通內科醫師。由此可見，熟練掌握和應用IBS診斷標準有助于縮小普通內科醫師與IBS專家之間的差異，提高診斷效價比。

那么應該如何合理、高效地應用IBS診斷標準呢？筆者認為首先要正確理解幾個關鍵點：①理解IBS的定義。IBS強調腹痛或腹部不適與排便的密切關系，藉此可與功能性便秘、功能性腹瀉、功能性腹脹、功能性腹痛等其他功能性疾病相鑒別。②IBS可與某些器質性疾病和其他功能性胃腸病并存，但這些疾病并不能解釋患者的癥狀，IBS則可解釋相應癥狀。③掌握正確的診斷步驟。臨床工作中，在認真細致的病史詢問和體格檢查的基礎上，在排除報警征象以及其他不能以功能性疾病解釋的癥狀和體征后，對符合IBS診斷標準者，無需進一步檢查即可作出IBS的診斷；而不是錯誤地認為IBS是一個排除性疾病，檢查越充分，診斷越有把握，或至少應在進行一些基本檢查的基礎上作出診斷[3]。

二、IBS食物不耐受是食物過敏嗎？如何鑒別IBS與乳糖不耐受？

食物不耐受和食物過敏是容易混淆的兩個術語，兩者有相同之處，即均屬變態反應性疾病，但各自的發病機制不同。食物不耐受是機體免疫系統對進入人體的某些特定食物產生的過度保護性免疫反應，屬于Ⅲ型變態反應，產生IgG抗體，臨床上表現為進食某一類特定食物后出現IBS癥狀，發生速度較慢；而食物過敏為Ⅰ型速發型超敏反應，產生IgE抗體，發生速度快，多發生于數十分鐘至2 h內，并多伴有皮膚表現。盡管食物不耐受和食物過敏均可發生于IBS患者，但筆者所在的課題組檢測了37例IBS患者、28例功能性消化不良（FD）患者和20名健康對照者的血清食物抗原特異性IgG和IgE，發現血清IgE在健康對照組、FD組和IBS組間無明顯差異，而IBS組血清多種食物（蟹、蛋、蝦、大豆、小麥）抗原特異性IgG水平顯著升高，表明IBS的食物不良反應可能以IgG介導的食物不耐受為主[4]。

乳糖不耐受是食物不耐受的一種常見類型，指人體內缺乏分解乳糖所需的乳糖酶類，導致未能消化的乳糖滯留在腸道中，被細菌發酵分解為乳酸、CO2，引起腹脹、腹痛、腹瀉等類似IBS的癥狀。鑒別IBS與乳糖不耐受主要根據患者病史，如服用牛奶或奶制品后產生癥狀，禁用后恢復正常者，極可能為乳糖不耐受，結合氫呼氣試驗和乳糖耐量試驗可進一步確診。此外，研究[5]發現IBS患者發生乳糖不耐受的概率高于正常人群（60%對27%），此類患者的腹部癥狀往往更重。

三、老年人如何診斷IBS？

老年人器質性疾病的發生率明顯高于中青年，起病常較隱匿且很多疾病伴有類似IBS的癥狀，如缺血性腸病、藥物相關性腸病、憩室炎、結腸癌等，因此內科醫師對老年患者作出IBS的診斷應謹慎，但合理的診斷可避免重復檢查、減輕患者負擔、改善生活質量。要做到正確診斷，應熟知老年人IBS的特點。首先，老年人IBS發病率低于中青年，且多由中青年遷延而成，60歲以上起病者不多見。國外一項研究[6]發現，20～79歲、新診斷為IBS的2956例患者以中青年為主，≥60歲者僅占12%。另一項研究[7]顯示，65～93歲人群的IBS患病率為10.9%，明顯低于30～64歲人群的17%。其次，老年人具有腸道轉運時間長、餐后腸運動指數減低、直腸順應性減低、肛門縮榨壓降低等獨特的腸道生理特點，因此老年人IBS以便秘型居多。此外，在鑒別診斷方面，應注意區分老年患者主訴的腹瀉與大便失禁，以避免誤診?？傊夏耆薎BS的診斷仍應以IBS診斷標準為主要依據，但病史詢問和體格檢查應更加仔細，特別要注意排除器質性疾病。

四、IBS精神心理異常等于焦慮抑郁癥嗎？

IBS患者面對較長的病程和反復發作的病情，往往治療信心不足，因此常伴有不健康的心理活動。IBS患者最常見的精神癥狀為焦慮、抑郁和軀體化障礙，在醫院消化科門診就診IBS患者中，約40%～60%存在至少一項上述精神癥狀[8]。對于這類患者的處理，首先要與焦慮抑郁癥的軀體化表現相鑒別，因為兩者的治療程序和治療方法選擇不盡相同。鑒別要點為，IBS患者通常胃腸功能障礙發病在先，經針對IBS的治療腹部癥狀好轉，精神狀態亦常隨之好轉。而焦慮抑郁癥的軀體化表現更為復雜，患者往往在遭遇精神創傷或壓力后出現全身肌肉緊張、疼痛、抽搐，甚至心慌、胸悶、窒息感等，可持續數小時，其中某些癥狀與IBS癥狀極為相似，如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、消化不良、便秘等，但腹部癥狀與精神癥狀沒有明顯的依賴關系。

臨床上處理IBS精神心理障礙的原則為：對輕度精神癥狀，可通過調整生活方式、認知行為治療、動力心理治療以及催眠療法等加以改善；對中重度精神癥狀，需適量應用抗焦慮抑郁藥作為輔助治療，選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）和三環類抗抑郁藥（TCAs）是目前臨床常用的兩類藥物。

五、IBS的新診斷方法有價值嗎？

盡管IBS診斷標準已廣泛應用于臨床，但仍存在不足之處，如診斷過程繁瑣、需詳細詢問病史和體格檢查、鑒別診斷復雜等，因此學者們一直在不斷尋找對IBS較具特異性的診斷方法。IBS可能的特異性生物學標記一直是國內外研究的熱點，被認為是減少醫療資源占用、實現IBS早期診斷的具有應用前景的方法。目前認為IBS與早期、輕度活動的炎癥性腸病（IBD）臨床癥狀相似，兩者的鑒別診斷較為困難。近年研究發現糞便乳鐵蛋白、鈣衛蛋白、血清抗釀酒酵母抗體（ASCA）、核周型抗中性粒細胞胞質抗體（pANCA）在IBS與IBD人群中的表達存在明顯差異，IBD-SCAN和PhiCal試驗與ASCA/pANCA相結合，鑒別IBD與IBS的總體準確率分別為92%和91%[9]。Pimentel等[10]研究了排便習慣結合糞便性狀改變鑒別腹瀉型IBS與其他致腹瀉疾病的價值，發現每周≥3種糞便性狀改變可用于鑒別腹瀉型IBS與非IBS，其敏感性和特異性分別為81%和60%。Lembo等[11]發現由白細胞介素-1β（IL-1β）、生長相關腫瘤基因-α（GRO-α）、腦源性神經營養因子（BDNF）等10種血清生物標記組成的診斷試驗鑒別IBS與非IBS的敏感性和特異性分別為50%和88%，總體準確率為70%。上述研究為IBS的診斷提出了新的研究方向和思路，并初步取得了令人鼓舞的結果，但結果是否可靠，是否具有臨床實用性，有待進一步驗證。

六、5-HT活性藥物安全嗎？

胃腸道是5-HT的主要來源，由腸嗜鉻細胞合成釋放的5-HT作用于5-HT受體，能提高胃腸道和中樞神經系統內臟神經元敏感性，進而影響胃腸動力、感覺和分泌功能。其中5-HT3和5-HT4受體在胃腸道中的研究最為廣泛。

5-HT3受體拮抗劑類藥物能抑制腸神經系統中的非選擇性陽離子通道5-HT3受體活化，從而抑制腸道蠕動和分泌，提高疼痛感覺閾值，其代表藥物有阿洛司瓊、西蘭司瓊等。較多臨床藥物研究表明，阿洛司瓊能明顯改善女性腹瀉型IBS患者的糞便硬度、排便頻率、排便不盡感等臨床癥狀。然而經長期臨床應用，發現阿洛司瓊具有引起缺血性腸炎的嚴重不良反應，2000年12月撤出市場，2002年在限制性使用的條件下恢復上市，目前主要適用于以嚴重腹瀉為主、對常規治療無應答的女性IBS患者。西蘭司瓊與阿洛司瓊療效相當，對男性IBS患者亦有效，但因具有與阿洛司瓊相似的不良反應，尚未被美國食品藥品管理局（FDA）批準上市。

5-HT4受體激動劑具有減少腸道時相性收縮、增加推進性蠕動、縮短腸道傳輸時間等生理作用，可用于治療便秘型IBS，其代表藥物有非選擇性5-HT4受體激動劑西沙必利、替加色羅，以及新型選擇性5-HT4受體激動劑普卡必利等。西沙必利長期應用于臨床，其在加快腸道傳輸速度、改善便秘癥狀等方面的療效得到肯定，然而其長期應用引發的心血管事件備受關注。西沙必利可延緩心肌細胞去極化，導致QT間期延長，從而誘發嚴重心率失常，使用時應注意其不良反應，老年心臟病患者慎用。與西沙必利類似，盡管替加色羅經歷了國內外大規模臨床試驗，對便秘型IBS有良好療效，但長期應用引發的心前區疼痛、心臟病發作、腦卒中、心肌梗死等嚴重心腦血管事件限制了該藥的臨床使用。目前替加色羅已不再用于IBS的臨床治療。

新型促腸動力藥普卡必利能高選擇性和特異性地激動5-HT4受體，在刺激腸蠕動反射、增強結腸收縮的同時降低糞便硬度。與西沙必利相比，普卡必利選擇性更高，起效更快。一項多中心隨機對照研究[12]納入716例慢性便秘患者，其自發全腸運動（SCBM）≤2次/周，給予普卡必利 2 mg或 4 mg或安慰劑每日一次治療12周，19.5%的2 mg組患者和23.6%的4 mg組患者獲得SCBM≥3次/周的療效，顯著高于安慰劑組的9.6%。令人欣喜的是，普卡必利在Ⅳ期臨床試驗中未發現明顯不良反應。目前該藥已在歐美上市，有望成為新一代治療便秘型IBS的有效藥物。

七、IBS可以應用抗生素治療嗎？

IBS與抗生素之間的聯系需考慮IBS患者腸道細菌的狀態。Pimentel等[13]發現約78%的IBS患者存在小腸細菌過度生長（SIBO），由此引出了IBS是否需應用抗生素治療的問題，一系列研究相繼展開。該學者予伴有SIBO的便秘型IBS患者應用抗生素以根除SIBO，患者IBS癥狀明顯減輕。Sharara等[14]發現利福昔明可緩解IBS患者的腹脹癥狀。然而抗生素的應用同樣存在諸多問題。有研究[15]顯示抗生素能誘發或加重功能性腸道癥狀，接受長療程抗生素治療者發生腸道癥狀的可能性是未接受抗生素治療者的3倍，提示濫用抗生素為IBS的危險因素之一，需警惕抗生素耐藥引起的腸道菌群紊亂。那么IBS患者是否需應用抗生素治療，以及如何正確應用呢？2008年美國消化疾病周（DDW）提出了抗生素治療IBS的基本建議和方案：IBS伴餐后不適、腹脹、稀便，可行乳果糖氫呼氣試驗檢測SIBO，如結果為陽性，可給予一個療程的抗生素治療；如無法行乳果糖呼氣試驗，可經驗性應用抗生素，其后以益生菌維持治療至排便正常。此外，不主張重復應用抗生素且應選擇胃腸道不易吸收的抗生素如利福昔明等。目前尚無統一的抗生素治療IBS的方案，其長期療效和潛在后果仍需深入研究。

八、健康教育對IBS有幫助嗎？

部分IBS患者煩惱于自身的IBS癥狀，產生焦慮、抑郁等精神心理問題，這類患者渴望得到更多關于自身疾病的解釋，對其進行耐心的健康宣教，可提高其對疾病的認知水平和應對能力，緩解心理應激反應，改善IBS癥狀。瑞典醫學界對部分女性IBS患者開展健康宣教后的調查顯示，大部分患者腹痛癥狀明顯改善，就診次數明顯減少，生活質量有所提高[16]。由此可見，積極開展IBS健康宣教可幫助患者實現自我診斷、自我治療，有助于提高IBS的治療效果。

綜上所述，當前IBS的臨床診斷和治療仍面臨諸多問題和挑戰，關于IBS發病機制的基礎研究以及關于其診斷和治療策略等的臨床研究的不斷深入，將有助于我們一一解開這些謎團，從而更有效地診治IBS，造福廣大患者。

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