積極面對有心理障礙的功能性胃腸病患者

柯美云

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院消化內科（100730）

功能性胃腸病（functional gastrointestinal disorders,FGIDs）是消化系統最常見的疾病之一，嚴重影響患者的生活質量，耗資巨大。FGIDs有多種因素參與發病，不少患者存在心理障礙，需要我們面對、正確認識和處理。

一、積極面對有心理障礙的FGIDs患者

臨床上，FGIDs有諸多表現，如頻頻打嗝的噯氣癥，一些患者出現餐后短時內嘔吐的功能性嘔吐，或表現為上腹痛、燒灼感的上腹疼痛綜合征，上腹脹、早飽的餐后不適綜合征，還有腹痛、腹脹，且與排便有關的腸易激綜合征（irritable bowel syndrome,IBS）的表現等。這些癥狀常有胃腸動力紊亂、內臟高敏、中樞神經對感覺處理異常的病理生理基礎。

人們已關注到胃腸道是人類最大的“情緒器官”。胃腸道對環境應激和情緒變化敏感，精神心理因素易引起胃腸生理的變化，影響胃腸功能，出現癥狀。無論是既往受虐經歷和環境的影響，還是目前面臨的應激事件，通過腦-腸軸互動，都可表現出心理社會因素對FGIDs的時空影響。精神心理障礙與FGIDs的起病和結果有關，FGIDs的“生物心理社會”發病模式充分表現出遺傳、環境、心理和生理因素之間可能的聯系，它們共同影響FGIDs有關結果。

由于許多伴有心理障礙的FGIDs患者及其家庭成員不愿至精神科就診，因此，綜合醫院的消化科醫師不僅要診治器質性消化疾病患者，還肩負著面對并診治FGIDs尤其是伴有心理障礙的FGIDs患者的使命。

二、認識FGIDs患者的心理障礙

臨床醫師除需了解FGIDs患者消化道癥狀、有無重疊現象、有無誘發或加重因素外，還需了解FGIDs患者有無心理社會因素對消化道癥狀的影響，是否影響患者的睡眠和生活質量。如患者伴重疊征象、明顯影響睡眠和生活質量時，常可判斷患者有焦慮/抑郁障礙。

心理障礙與FGIDs是因果關系還是共病關系？或是抑郁障礙的軀體化表現？值得探討。本期王鵬等在“IBS的臨床診治：問題與挑戰”一文中提到，IBS患者面對漫長病程和反復發作，常有焦慮、抑郁和癔癥等，但不同于焦慮抑郁癥的軀體化，提出IBS患者通常以胃腸功能障礙發病在先，通過針對IBS胃腸癥狀的治療好轉，患者的精神狀態也常隨之好轉。本期辛海威等調查報告顯示，多數患者便秘先于情緒異常和睡眠障礙。對這部分功能性便秘患者來說，顯然便秘是因，而不是果，有效地治療便秘，將有助于緩減病情。但另一方面，FGIDs的發病常與社會心理因素有千絲萬縷的聯系。在FGIDs的發病因素中，環境因素、早年生活經歷、應激、社會支持和學習以及心理應激和精神障礙等諸多方面參與其發病，這些均是FGIDs患者發病的高危因素。心理障礙是FGIDs很常見的現象，情緒和消化道功能紊亂處于腦-腸互動狀態。可以推測，當存在這些高危因素的人群的消化道受到不良刺激時，更易引發FGIDs。

2011羅馬Ⅲ基金會工作組提出，將IBS的嚴重度定義為對患者生物心理社會表現的綜合評估，這種綜合評估除包括患者報告的胃腸癥狀外，還包括胃腸外癥狀、機體功能受損程度、疾病相關的認識和行為等；工作組還指出，隨著IBS嚴重度的增加，中樞神經系統對IBS嚴重度的影響也更明顯，IBS嚴重度與健康相關的生活質量（HRQOL）和健康行為相關，并受其影響（同時IBS嚴重度可指導制定臨床診斷和治療決策）。該文件還指出，IBS嚴重度的提出也為其他FGIDs，如功能性便秘、功能性消化不良等的診斷和治療提供了參考。

三、正確處理有心理障礙的FGIDs

對有焦慮抑郁的FGIDs患者，一方面需針對消化道癥狀予以治療，緩解癥狀，但往往療效不滿意；另一方面，無論焦慮抑郁與FGIDs的關系如何，均需積極治療焦慮抑郁，尤其是中、重度的患者。

需提高認知和認知行為治療的技能和技巧。加強疾病教育，使醫患共同面對疾病。這一過程需要適當解釋，讓患者對自身胃腸道的生理功能、癥狀出現有正確的認知，對疾病本身良性過程的認知，可化解焦慮和抑郁情緒，避免促發胃腸功能紊亂的因素，有利于緩解癥狀。同時，讓患者和家屬共同參與治療過程，使患者的攝食、活動、生活方式以及心態能適應消化道功能狀態，有時可獲得令人意想不到的療效。從疾病的防治角度來看，改善人文環境，重視心理健康等對減少發病或減輕FGIDs的程度將有積極的意義。

對伴有中、重度心理障礙的FGIDs患者應使用抗焦慮抑郁藥物治療。近年來研究表明，小劑量三環類抗抑郁藥或5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）等能有效緩解癥狀，改善生活質量，尤其是聯合用藥（針對消化道病理生理的藥物），如促動力劑、抑酸劑等，常能取得較好的療效。對伴有睡眠障礙的患者，有效的睡眠治療和放松治療至關緊要，可按照不同的病情進行治療，但需注意這些藥物對消化系統的不良反應。最后，綜合醫院的醫師需有精神心理專科醫師的指導，使患者能得到更為合理的治療。

1 Levy RL,Olden KW,Naliboff BD,et al.Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders[J].Gastroenterology,2006,130(5):1447-1458.

2 柯美云.精神心理障礙與功能性胃腸病.第十次全國消化系統疾病學術會議匯編（2010-10,中國成都）.P33.

3 Drossman DA,Chang L,Bellamy N,et al.Severity in irritable bowel syndrome:a Rome Foundation Working Team report[J].Am J Gastroenterol,2011,106(10):1749-1760.