微創經皮腎鏡取石術后遲發大出血的相關因素分析和處理對策

黃蕓新 黃文容

(廣西醫科大學第八附屬醫院泌尿外科，貴港市 537100)

隨著微創技術在臨床外科的廣泛應用，微創經皮腎鏡取石術(MPCNL)已成為治療腎結石的主流術式，其具有切口小、出血量少、預后好、恢復快、住院時間短等優點，已逐漸成為治療上尿路結石的主要方法［1］。然而，其術后常見的并發癥是出血，尤其遲發嚴重大出血是嚴重并發癥，如處理不當或不及時均有可能導致患者腎臟的切除，甚至危及生命。我院于2007年4月至2012年1月行微創經皮腎鏡取石術后并發遲發大出血5例，經保守治療和介入治療均取得滿意效果，現對其相關因素進行分析和提出護理對策，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例患者，均為男性，年齡24～66歲，平均49.5歲。腎結石合并輕度貧血1例，單純性腎結石1例，鑄型結石合并感染1例，輸尿管上段結石合并腎積水1例，腎結石合并高血壓、糖尿病1例。5例患者中，1例在術后第3天用力大便后出血，1例患者術后第4天散步時出血，1例患者術后第10天出院回家騎車后出血，另2例患者術后第7～14天出院回家后咳嗽和打噴嚏時突發大出血。對術前合并有貧血、感染、高血壓和糖尿病的患者，均將其狀態控制在正常范圍。

1.2 手術方式 均采用全麻或硬膜外麻醉方式，先取截石位行患側輸尿管逆行插入F8輸尿管導管至腎盂，并保留尿管，再改俯臥位。在B超引導下進行穿刺，穿刺時通過輸尿管導管注水造成人工腎盂積水，穿刺成功后導入斑馬導絲，以微創擴張器從8F擴張到16F或18F，建立經皮膚到腎臟的通道［1］。用輸尿管鏡代替經皮腎鏡，在監視器引導下發現結石，行氣壓彈道碎石或鈥激光碎石并取石術。術后均留置腎造瘺管、雙J管、導尿管。

1.3 結果 5例患者中有3例經保守治療后出血停止;另2例因有反復出血現象，行腎動脈造影術明確出血部位后行選擇性腎血管栓塞止血，止血效果理想。5例患者均治愈出院。

2 遲發出血的相關因素

2.1 過度活動 遲發出血應與術后過早、過度活動有關。本組5例患者中，有3例分別是過早下床用力大便、騎車、咳嗽和打噴嚏等因素引發出血。因此，術后過早、過度活動是遲發出血的主要原因之一。

2.2 全身因素 合并有動脈硬化、糖尿病、高血壓、感染、凝血功能者，術后易發生嚴重出血［2］。本組病例中各有一名患者合并有貧血、感染和高血壓、糖尿病。

2.3 術中操作不當 遲發出血也可能與術中操作不當有關，如操作者操作不夠熟練，多次反復穿刺、穿刺部位過深過大，均易損傷周圍小血管，經壓迫止血后形成血痂，如果患者術后過度活動會導致松軟的血痂脫離而引發大出血。

2.4 其他因素 遲發性出血還有可能與以下因素有關:放置造瘺管質過硬，拔除造瘺管過早、動作過大，以及腎動靜脈瘺和假性動脈瘤。

3 遲發出血的觀察及處理對策

本組病例中有2例患者在住院期間出現遲發出血，表現為腎造瘺管和尿管突然引流出大量鮮紅色血尿，繼而出現血凝塊堵塞尿管，在立即報告醫生的同時夾閉造瘺管，依靠腎收集系統的內壓增高，達到壓迫性止血的作用［3］;同時用甘油器反復沖洗膀胱后尿管引流通暢;另3例患者均在出院后出現血尿和排尿困難而回院就診，病人表現為精神緊張、面色蒼白，膀胱區膨隆，尿道口滴血。遵醫囑予留置三腔氣囊導尿管并行血塊清除后用等滲沖洗液行持續膀胱沖洗。5例患者均能及時建立2條靜脈通道，迅速補充血容量和使用止血藥、輸氧、多功能監護儀監測、臥床休息等一系列搶救措施，經保守治療后2例患者效果不理想，出現反復出血并加重的現象，予行腎動脈造影明確出血部位后給予選擇性腎動脈栓塞術，效果滿意。

3.1 術前配合 術前配合醫生做好相關的輔助檢查。對于有貧血和血紅蛋白過低者應予糾正，以提高患者對手術的耐受性;中段尿細菌培養陽性患者應按藥物敏感試驗使用抗生素控制感染;對合并有高血壓和糖尿病患者應定時監測血壓和血糖，并按醫囑按時使用降糖藥及降壓藥，使二者均控制在正常水平;對使用阿司匹林等抗凝劑的患者應停藥1周以上才能手術。

3.2 嚴密監護 術后安置患者于搶救室，予輸氧和多功能監護儀監測血壓、呼吸、SpO2等，必要時每15～30 min 1次。

3.3 密切觀察 術后常規關閉腎造瘺管1～2 h，開放后應嚴密觀察造瘺管和尿管引出液的顏色、量和性質，術后引流管引出液多為淡紅色，以后慢慢轉清，如引流液突然變鮮紅，說明有繼發出血，應繼續夾閉，同時配合醫生做好搶救工作。保持尿管和造瘺管引流通暢，防止打折、受壓及脫出。

3.4 飲食和活動 囑咐患者術后3～4 d要絕對臥床休息，之后視引流液顏色情況適當下床活動，避免久坐和長時間步行;肛門排氣后予半流質飲食，囑多飲水，每日飲水量達2 000 mL以上，以增加尿量，減輕血尿，起到內沖洗的作用。避免甜食及脹氣食物，禁煙、酒、辛辣等刺激性食物，多吃富含纖維素的蔬菜和水果，必要時按醫囑使用緩瀉劑，防止便秘和感冒。

3.5 心理護理 患者突發大出血都會出現緊張甚至恐懼心理，護士在搶救患者的同時應做好患者的心理護理，穩定患者的情緒，使其積極配合治療。

3.6 出院指導 術后1個月內避免過度用力排便，3～6周避免久坐，不騎車，6周內勿做劇烈運動和重體力勞動，并強調按時回院拔除雙J管的重要性。

經皮腎鏡碎石術在治療腎結石、輸尿管上段結石有著開放手術無法可比的優勢，包括損傷小、結石清除率高、并發癥少、對腎功能影響小等諸多微創優點。但是患者術后遲發出血是臨床醫護人員不可忽視的問題，盡力減少遲發出血，降低遲發出血風險，找到遲發出血的相關因素及做出最佳的護理對策是泌尿外科護士急需應對和解決的問題。

［1］ 龐家瑜，陳春延，堆偉棠，等.經皮腎鏡碎石清石術后治療巨大腎結石24例體會［J］.廣西醫學，2007，29(10):1596－1597.

［2］ 徐桂彬，李 遜，何朝輝，等.微創經皮腎鏡取石術出血量影響因素的分析［J］.中華醫師雜志，2007，28(7):457－459.

［3］ 嚴雪珍，楊海超.微創經皮腎造瘺輸尿管鏡取石術后并發癥的觀察級護理［J］.臨床和實驗醫學雜志，2008，7(7):186－187.