瑞芬太尼復合丙泊酚在老年全髖關節置換術中的應用

趙亮陽 黃 文

(廣西中醫學院附屬瑞康醫院麻醉科，南寧市 530011)

我院自2010年10月至2011年2月對42例老年全髖關節置換術患者應用瑞芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉，取得滿意效果，現將麻醉體會報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組42例行老年全髖關節置換術者，男27例，女15例，年齡64～85歲，體重43～78 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。術前常規檢查，合并有高血壓病者12例、冠心病17例、糖尿病7例、慢性阻塞性肺疾病11例。術前所有并發癥均得到有效控制，患者均無麻醉禁忌，能配合各項操作。

1.2 麻醉方法 全部患者術前常規禁食8～12 h、禁飲4 h，術前30 min常規肌注阿托品0.5 mg。進入手術室后開通上肢靜脈通路，應用多功能心電監護儀監測ECG、HR、BP、RR和SpO2，連接BIS監測儀監測麻醉深度。面罩吸入純氧5 min，使SpO2維持在98%以上后，進行麻醉誘導，均經靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，采用靶控輸注丙泊酚3.0 μg/mL，當患者意識消失后予瑞芬太尼2 μg/kg、阿曲庫銨0.3 mg/kg靜脈注射，BIS值小于60后經口氣管內插管，成功后接麻醉呼吸機進行控制性機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率 12～14次/min，PetCO2維持在35～45 mmHg，根據心率、血壓及BIS值調控丙泊酚靶濃度、阿曲庫胺0.1～0.2 mg/(kg·h)及瑞芬太尼 0.1～1.0 μg/(kg·min)維持麻醉，手術結束前30 min停用阿曲庫胺，手術結束前5 min停用丙泊酚和瑞芬太尼。術中持續監測心電圖、心率、血壓、脈搏血氧飽和度和BIS值，確保患者血流動力學平穩，BIS值在45～55之間。手術結束后待患者自主呼吸恢復，呼之睜眼，經充分吸痰通氣良好后予拔除氣管導管。

2 結果

手術時間為80～150 min，平均110 min。全組患者麻醉效果滿意，插管成功率100%，無嗆咳、喉氣管痙攣等插管反應，無術中知曉出現，麻醉恢復過程順利，拔管時患者無明顯躁動。術中患者血流動力學平穩，無發生麻醉死亡病例及嚴重的呼吸抑制、低血壓等并發癥。

3 討論

3.1 麻醉方式的選擇 由于老年全髖關節置換術患者常并發多系統疾病，心肺儲備能力差［1］，無論采用何種麻醉方法都會不同程度地對患者的生理功能造成干擾。因此對此類患者麻醉的選擇不但要注意麻醉效果，還必須考慮其對患者循環、呼吸的影響。前幾年，連續硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉由于操作相對簡單，麻醉阻滯平面低，且可根據手術需要隨意調整麻醉時間，在老年全髖關節置換術中曾廣泛選用。但是隨著應用病例的增多，我們發現如果穿刺操作不當，容易出現疼痛刺激，影響麻醉誘導效果，導致機體應激反應，血流動力學波動，甚至出現嚴重的低血壓，而且并不能降低術后肺部并發癥的發生率［2］。部分患者阻滯不完全，止痛和肌松效果差，導致假體置入困難，且術中知曉率高，易造成精神創傷。隨著醫療設備的升級和麻醉技術的進步，患者對手術要求的提高，選擇全身麻醉的患者不斷增多。全麻在老年全髖關節置換術中應用，不但起效快、誘導平穩，對呼吸和循環系統的調控也較為容易，插管機械通氣供氧充分，麻醉藥物用量少，對麻醉深度調控容易，避免呼吸循環過度抑制。術中麻醉完全患者多處于無意識狀態、肌松效果好，不但可減輕手術對患者造成的精神創傷，且利于醫師手術的進行。因此，我們認為，如果技術熟練、用藥恰當，對于老年全髖關節置換術患者來說全身麻醉是非常安全、有效的一種麻醉方法。

3.2 麻醉藥物的使用 進行全髖關節置換的老年患者大多伴有器官功能衰退，基礎疾病多，調節能力差，對全麻、鎮靜催眠及阿片類鎮痛等中樞性抑制藥物很敏感，所以進行全身麻醉時麻醉劑量不但要比普通患者少，而且還應盡量采取生理干擾小的麻醉藥物如丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨、異氟醚等。吸入麻醉醉藥在使用時易刺激氣道導致嗆咳、屏氣等，使血流動力學不平穩和環境污染。而一般的靜脈醉醉藥須通過腎臟代謝，但老年患者多存在不同程度的腎功能衰退，藥物清除率降低，易導致麻醉時間延長，并發癥增多。瑞芬太尼是一種短效阿片類鎮痛藥，鎮痛效能好，起效迅速，終末半衰期短，消除率不受肝腎功能的影響［3］，長時間輸注無蓄積。同樣丙泊酚也是一種快效、短效的靜脈麻醉藥，蘇醒迅速而完全。兩者聯合經靶控輸注作用迅速、可控性好、安全性高、術中知曉率低、蘇醒快，不易產生藥物蓄積，且能夠維持良好的麻醉效果和保持血流動力學穩定［4］，因而在臨床上得到廣泛應用。

3.3 麻醉的管理 科學的麻醉管理既是老年患者安全進行全髖關節置換術的保證，也是麻醉工作者水平的體現。對將要進行全髖關節置換術的老年患者，術前訪視應詳細了解患者全身情況，全面評估患者的器官功能和麻醉耐受程度，對合并疾病須進行系統有效的治療，使患者在理想的狀態下進行手術，避免不必要的麻醉風險。嚴格掌握全身麻醉的適應證，根據個體差異，制定合理的麻醉用藥方案和應急預案，對麻醉過程中可能出現的情況做好處理準備。全髖關節置換術中失血量較大，加上老年患者多有血容量不足，器官功能差，容易出現應急反應，因此全身麻醉后須嚴格監測血流動力學變化，根據病情及時處理。老年患者麻醉耐受較差，因而在全麻過程中應選用毒性小、代謝快和易于控制的麻醉藥，進行必要的麻醉深度監測，根據監測值及時調整麻醉藥劑量，避免麻醉過深和出現術中知曉等不必要的并發癥，減輕患者痛苦，提高麻醉的成功率和安全性。

綜上所述，在老年全髖關節置換術中應用瑞芬太尼復合丙泊酚全身麻醉，具有誘導迅速、麻醉平穩、可控性好、對血流動力學干擾小等優點，是一種安全的麻醉方法，適合在老年手術患者中推廣應用。

［1］ Liu LL，Wiener-Kronish JP.Perioperative anesthesia issues in the elderly［J］.Crit Care Clin，2003，19(4):641－656.

［2］ Sprung J，Gajic O，Warner DO.Review article:age related alterations in respiratory function-anesthetic considerations［J］.Can J Anaesth，2006，53(12):1244－1257.

［3］ 耿志字，許 幸.瑞芬太尼的臨床藥理學［J］.國外醫學麻醉學與復蘇分冊，2004，25(4):203－206.

［4］ Manninen PH，Balki M，Lukitto K，et al.Patient satisfaction with awake craniotomy for tumor surgery:A comparison of remifentanil and fentanyl in conjunction with propofol［J］.Anesthesia Analgesia，2006，102(1):237－247.