成人股骨頭缺血壞死32例的介入治療體會(huì)

莫 深 林益良 梁麗芳 韋雪連 盛國(guó)全

(廣西貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院放射科，貴港市 537100)

成人股骨頭缺血壞死(ANFH)也叫無(wú)菌性壞死，是骨科比較常見的疾病，治療起來(lái)比較困難，保守治療往往難以獲得滿意效果。近年來(lái)，我院針對(duì)成人股骨頭缺血壞死的發(fā)病機(jī)制(主要為股骨頭供血小血管阻塞、髓內(nèi)高壓、血流淤滯)，應(yīng)用介入治療的方法直接從患髖股骨頭供血血管內(nèi)灌注溶栓，予活血化瘀、擴(kuò)血管藥物，以達(dá)到疏通股骨頭微小血管、增加血流量、供養(yǎng)充足、修復(fù)壞死骨的目的，取得了比較滿意的治療效果。2008年以來(lái)，我院陸續(xù)收治32例患者，行介入法動(dòng)脈灌注治療，經(jīng)隨訪觀察，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 32例患者共37髖，男性24例，女性8例，左側(cè)14髖，右側(cè)23髖，雙側(cè)10髖，年齡22～49歲，平均年齡40.5歲，病程約3個(gè)月至5年6個(gè)月。其中經(jīng)CT檢查確診30髖，7髖經(jīng)磁共振檢查確診(有臨床癥狀但CT檢查陰性)。對(duì)所有髖的影像學(xué)表現(xiàn)應(yīng)用Steinberg分期［1］:Ⅰ期3髖，Ⅱ期19髖，Ⅲ期13髖，Ⅳ期2髖。主要臨床表現(xiàn)為跛行、髖關(guān)節(jié)疼痛，肢體活動(dòng)功能障礙;疼痛則多為持續(xù)性，往往有活動(dòng)后加重。查體:髖關(guān)節(jié)附近壓痛及叩擊痛，“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.2 方法 所有患者均經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈Seldinger穿刺，將4F/5F Cobra導(dǎo)管至患側(cè)髂動(dòng)脈用碘海醇行血管造影，超選至患側(cè)閉孔動(dòng)脈和旋股內(nèi)動(dòng)脈、旋股外動(dòng)脈，再次用碘海醇行血管造影，了解患側(cè)股骨頭供血情況及供血?jiǎng)用}阻塞程度。然后經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)緩慢注入0.9%生理鹽水80 mL+尿激酶30萬(wàn)U，復(fù)方丹參50 mL，罌粟堿注射液20 mL，低分子右旋糖酐200 mL。術(shù)畢，拔出導(dǎo)管，局部加壓包扎，送回病房平臥。每次介入術(shù)后第2天開始輔助治療，靜脈滴注低分子右旋糖酐150 mL+復(fù)方丹參注射液15 mL 1周。繼續(xù)服用低劑量阿司匹林片、復(fù)方丹參川芎片(本院制)、鈣劑等藥物以加強(qiáng)療效，約1～2個(gè)月后進(jìn)行第2次介入治療。所有患者均進(jìn)行過(guò)2～3次介入治療。

2 結(jié)果

本組37髖經(jīng)介入治療后，在第二次介入治療時(shí)再次造影，發(fā)現(xiàn)供血較上次造影對(duì)比明顯增加。閉孔動(dòng)脈和旋股內(nèi)、外動(dòng)脈分支明顯增多、增粗或延長(zhǎng)，狹窄血管管徑恢復(fù)，截?cái)嘌茉偻?頭上支清晰可見，并見頭上支、頭下支深入至股骨頭區(qū)，以第3次介入治療時(shí)的造影表現(xiàn)更為明顯。25髖疼痛程度減輕，27髖行走路程較術(shù)前增加，28髖關(guān)節(jié)功能較前改善，活動(dòng)范圍較前增大。14髖經(jīng)治療8～18個(gè)月后，CT復(fù)查可見患髖股骨頭骨質(zhì)有不同程度的修復(fù)，如死骨的邊緣或中心吸收、范圍縮小，可有新骨形成，密度增高，局部可見骨小梁貫穿，以Ⅰ～Ⅱ期ANFH患者表現(xiàn)明顯，10髖無(wú)明顯變化。其影像學(xué)的表現(xiàn)與臨床癥狀、體征的改變基本相符。

3 討論

成人股骨頭缺血性壞死的形成原因很復(fù)雜，其中存在多種病因?qū)W說(shuō)，各種治療方法并存，其治療效果的評(píng)價(jià)及評(píng)價(jià)方法亦存在很大爭(zhēng)議。然而不論是何種原因所致ANFH，其結(jié)果都是造成股骨頭供養(yǎng)血管受損、血管閉塞及中斷，造成髓內(nèi)壓增高，髓內(nèi)微循環(huán)淤滯，靜脈回流障礙，從而引起動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致骨壞死［2］。介入溶栓治療ANFH，經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇對(duì)側(cè)病變區(qū)靶血管可直接將溶栓藥物、活血化淤藥物以及擴(kuò)血管藥物注入股骨頭供血?jiǎng)用}，使血管內(nèi)形成的脂肪栓及小血栓溶解［3］。在擴(kuò)張局部血管的同時(shí)，使阻塞的微小血管再通，疏通患髖附近的微小血管，促進(jìn)新生血管形成，以增加側(cè)支循環(huán)，達(dá)到改善微循環(huán)，增加股骨頭營(yíng)養(yǎng)，逐步吸收壞死的骨質(zhì)，增生骨細(xì)胞，形成新骨，修復(fù)股骨頭。

隨著介入放射學(xué)的不斷發(fā)展，溶栓及擴(kuò)血管已成為目前治療成人股骨頭缺血性壞死的常規(guī)方法，其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，局部藥物濃度高，能直接到達(dá)靶血管，可溶解血栓、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)，吸收壞死的骨質(zhì)，促進(jìn)新骨形成，血管再通率高，對(duì)Ⅰ～Ⅲ期ANFH患者有較好的治療效果。但對(duì)Ⅳ期以上ANFH患者短期效果好，可緩解疼痛，延長(zhǎng)患髖壽命，但遠(yuǎn)期效果欠佳。因此，建議對(duì)懷疑ANFH患者，應(yīng)做到及早診斷，盡早行介入治療。

［1］ Steinberg Me，Larcom PG，Strafford B，et al.Core Decompression with bone grafting for osteonecrosis of the femoral head［J］.Clin Orthop Relat Res，2001，386(1):71－8.2001.386:71－78.

［2］ 張立安，賀 靜，王玉麗，等.股骨頭壞死的分期與早期影像學(xué)診斷［J］.中華放射學(xué)雜志，2000，34(11):734.

［3］ 張富強(qiáng)，曹建明，陳君坤.股骨頭缺血性壞死的介入治療［J］.介入放射學(xué)雜志，2001，10(2):113.