腹腔鏡闌尾切除術68例體會

駱元國

(廣西全州縣人民醫院普外科，全州縣 541500)

急、慢性闌尾炎是普外科常見病及多發病，闌尾切除術是外科治療的最好方法。隨著腹腔鏡技術的日益成熟，腹腔鏡技術被廣泛應用于普通外科各個方面，腹腔鏡也在基層醫院普及。腹腔鏡闌尾切除術(LA)創傷少，恢復快，并發癥少，技術操作不難，逐漸被外科醫生和患者所接受。本院從2010年2月開展腹腔鏡技術至2011年10月共行腹腔鏡闌尾切除68例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者68例，男32例，女36例，年齡16～68歲，平均34歲。發病時間3～72 h，平均病程30 h。68例術前均有右下腹壓痛，反跳痛;白細胞＞10.0×109/L者60例，白細胞正常者6例;68例均經B超檢查未見右下腹炎性包塊，提示盆腔積液20例。急性化膿性闌尾炎58例，急性闌尾炎并穿孔2例，慢性闌尾炎6例。

1.2 手術適應證及禁忌證 根據我院技術條件及腹腔鏡設備，行LA術病例的選擇標準:闌尾炎診斷明確，病程在3 d內，經B超未形成右下腹炎性包塊者，肥胖患者優先考慮。禁忌證:①腹部有手術史，考慮有腹腔粘連，可能造成腸管損失及不能建立滿意氣腹;②有心、肺疾病者;③有腸梗阻癥狀;④膈疝。

1.3 手術方法 68例均使用氣管插管全麻，術前插尿管，先于臍下緣切開1 cm弧形切口，插氣腹針入腹腔，充入二氧化碳建立氣腹，氣壓維持在12～15 mmHg，然后插入10 mm trocar套管，置入30°腹腔鏡探查腹腔及盆腔，排除其他疾病后，于臍右側適當位置切開一長5 mm切口，置入5 mm trocar套管。再于左下腹適當位置切開一長10 mm切口，插入10 mm trocar套管。先吸凈腹腔滲液或膿液，再改變頭低足高30°右高斜臥位，找到闌尾后，用無損傷鉗夾住闌尾系膜提起闌尾。用電凝鉤在闌尾系膜無血管區燒孔，分離鉗牽引7號絲線結扎闌尾系膜，再用電凝鉤緊貼闌尾壁切斷闌尾系膜至闌尾根部。再用7號絲線結扎闌尾根部，于闌尾根部結扎線遠端約0.5 cm用電凝鉤將闌尾切斷。殘端不消毒，不作荷包縫合包埋，若闌尾根部壞疽、穿孔結扎困難，可做闌尾根部盲腸壁間斷縫合。闌尾從左下腹trocar取出，闌尾穿孔2例放置腹腔引流管，其中1例合并結腸肝曲癌，其余66例均在腹腔鏡下完成手術。

2 結果

術中2例中轉開腹手術，1例為慢性闌尾炎，因闌尾短小，粘連嚴重;術后患者恢復順利，46例術后第1天恢復肛門排氣，20例術后第2天恢復排氣，沒有因術后切口疼痛使用止痛藥的病例。住院3～10 d，平均5 d。1例闌尾化膿穿孔致左下腹戳口化膿感染，經加強換藥后10 d痊愈出院，無術后出血、腸瘺、早期腸粘連、腹腔膿腫等并發癥。

3 討論

首例腹腔鏡闌尾切除術報道于1983年，隨著腹腔鏡技術的不斷發展和普及，腹腔鏡闌尾切除術具有創口小、疼痛輕、恢復快、并發癥少等優點，是闌尾切除的最佳選擇，已成為臨床治療急、慢性闌尾炎的首選手術方式［1］。在縣級基層醫院開展腹腔鏡闌尾切除術具有相對突出優勢:①切口感染低，我們接收的患者大多數來自農村，醫學知識缺乏，發病時間均較長，基本都是化膿性，穿孔性闌尾炎居多，有報道開腹性手術中切口感染率為5%，若為壞疽穿孔性、化膿性炎癥則高達8%～10%［2］。切口感染后創面換藥時間長達1～2周甚至1個月，不僅病人住院時間長，且住院費用相對增高。而患者及家屬認為闌尾炎為小手術，又使用了抗生素，出現切口感染不理解，造成醫患矛盾。本組感染率為1.5%。因為腹腔鏡手術使闌尾不直接接觸切口，從trocar取出或從標本袋取出，且腹腔內膿液不污染切口，大大減少了闌尾炎切口感染幾率，特別對肥胖病人，縮短了住院時間，間接減低了住院費用，減少了醫患糾紛。②減少誤診漏診:Thompson統計闌尾炎陰性剖腹率為7%～28%，尤其在年輕女性［3］，目前診斷闌尾炎時通過病史、體征，結合輔助檢查結果，做出闌尾炎診斷基本成立后手術，在闌尾大體正常情況下，開腹手術不能全面檢查腹腔內臟器，因為受切口影響，但腹腔鏡手術可以檢查其他臟器病理改變，尤其女性盆腔內病變，不受切口影響可行如卵巢切除。腹腔鏡可達到診斷和治療的目的。③切口小，疼痛輕，創傷小［4］，恢復快。因為對腹腔鏡臟器干擾少，術后能早期活動，促進腸功能恢復，降低粘連性腸梗阻并發癥的發生，且切口分散小，有美容效果，對年輕女性尤其重要。④腹腔沖洗引流充分:腹腔鏡手術視野開闊，能在直視下沖洗和吸干腹腔、盆腔膿液、積液，尤其在盆底、肝下積液，是傳統闌尾切除手術無法比擬的，減少了腹腔膿腫和腸粘連的發生。但是腹腔鏡有其特有的并發癥:①穿刺損傷，腸管破裂和腹腔大血管損傷;②高碳酸癥，手足麻木，腰背部，肩部放射痛;③穿刺孔疝;④氣體栓塞。因此術中術后要注意特有并發征。

闌尾系膜處理方法有很多如鈦夾、可吸收夾、超聲刀、絲線結扎法等，他們各有優缺點。超聲刀在切割組織的同時可以凝固閉合組織，止血效果確切、安全有效，但由于都存在熱傳導，易損傷回盲部腸管。鈦夾需長期留在體內對機體的影響一直是人們關心的問題，由此引起的相關并發癥的報道近年來逐漸增多［5］。絲線結扎不受系膜肥厚及闌尾腫脹肥厚的影響，均可結扎，而且不易離斷組織，安全性好。結合我院設備，我科均采用絲線雙重結扎方法處理闌尾系膜及電凝鉤凝斷系膜，對系膜肥厚水腫可以分束結扎。因此要求醫生熟練掌握腹腔鏡下打結技術。本組無1例術中術后出血。同時還要避免鈦夾處理系膜及根部時脫夾而發生出血及殘端瘺的可能，也要避免金屬鈦夾長期體內存留的弊端。闌尾根部處理有多種方法［6］，包括絲線結扎或縫扎、可吸收夾結扎、Roeder結結扎等。筆者采用與開腹手術類似的方法用絲線結扎闌尾根部，然后用電凝鉤燒灼闌尾殘端黏膜，其目的是使殘留于闌尾殘端黏膜上的細菌凝固、變性、壞死，不易形成殘端膿腫;對于闌尾根部壞疽、穿孔結扎困難者可做闌尾根部盲腸壁間斷縫合。本組病例未發生殘端瘺。

總之，LA具有安全、創傷少、恢復快、并發癥少、手術操作不復雜等優點，易于基層醫院醫生掌握，為患者提供了更優良的手術方式，在基層醫院有限的設備和技術條件下，值得大力推廣應用。

［1］ 巫文崗，李夏魯，莫啟章.闌尾炎腹腔鏡闌尾切除術126例的臨床分析［J］.微創醫學，2009，4(1):68－69.

［2］ 鄒聲泉.實用腹腔鏡外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2002: 414－416.

［3］ Thompson MM.Role of sequential leucocyte counts and C-reactive protein measure ment in acute appendicitis［J］.Br J Surg，1992，79 (8):822－824.

［4］ 彭志萬，舒柏榮，張克難.電視腹腔鏡闌尾切除術1 148例分析［J］.中國內鏡雜志，2001，7(1):48－49.

［5］ 劉龍飛，何 葵，劉吉佳.腹腔鏡膽囊切除術后三鈦夾膽總管內游走1例［J］.中華肝膽外雜志，2005，11(1):30.

［6］ 湯治平，陳建安，葉 寧，等.腹腔鏡闌尾切除術257例分析［J］.中國內鏡雜志，2002，8(2):103－104.