CT定位顱內血腫微創清除術的臨床應用

許承志

(廣西南寧市第七人民醫院，南寧市 530012)

我院2003年5月至2011年3月行微創顱內血腫穿刺治療顱內出血60例，均應用YL-1型顱內血腫穿刺針在CT定位引導下進行血腫微創穿刺抽吸引流術，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患者，男42例，女18例，年齡24～87歲，平均64歲。腦內出血58例，其中基底節出血31例、腦葉出血16例、丘腦出血11例，慢性亞急性硬膜下血腫2例。出血量按多田氏公式計算，丘腦出血11例量約15～25 mL，基底節區及腦葉出血47例量約30～80 mL，2例慢性亞急性硬膜下血腫大于100 mL。58例的腦內出血發病時間為30 min至24 h，其中38例發病至手術時間為3 h以內;2例慢性亞急性硬膜下血腫分別為65 d和80 d。臨床表現主要有頭痛、頭暈、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、昏迷等。

1.2 術前準備 采用 SIEMENS HIGHQ和島津SCT-4500TE型CT機掃描，患者仰臥，以聽眥線為基線，層距、層厚均為5～10 mm，測量血腫大小，計算出血量。選擇血腫最大層面為基準，計算血腫最大層面與OM線的距離，用CT機的掃描定位燈選擇相當于血腫最大層面的定位線，放置小金屬標志物(患者頭部需備皮處理)，掃描確定體表穿刺點，掃描層厚為5 mm，以保證準確性，穿刺點應于血腫偏底部，更有利于血腫的抽吸。穿刺點應避開皮層大血管及腦重要功能區。測量從體表穿刺點到血腫靶點距離即為進針深度，可選YL-1型顱內血腫穿刺針的長度型號。

1.3 手術方法 由神經內科醫生或外科醫生操作，常規消毒頭皮，局麻，經體表穿刺點用YL-1型顱骨穿刺針直流電鉆快速鉆孔穿通顱板，穿刺方向與OM線平行，穿刺針進針深度到達預定測量值時，拔出針芯即有血液流出，接10 mL或50 mL注射器(視出血量定)抽吸，注意觀察血液顏色，應為陳舊暗紅色血液或小血塊，如為新鮮血液流出應立即停止抽吸，并進行止血處理，復查CT觀察血腫大小。對于出血時間小于6 h且有腦疝形成的，首次抽出量不超過血腫量的50%，間隔2～4 h復查CT，未出現再出血，可進行二次抽吸。根據血腫清除情況決定是否應用尿激酶，血凝塊較大時，在確保穿刺針尖在血塊內將血塊粉碎并抽吸，定期用1×104U至2×104U尿激酶加生理鹽水5 mL稀釋后注入血腫內，夾閉引流管2～4 h，然后負壓引流，術后CT掃描觀察血腫引流情況。一般術后3～5 d血腫基本清除或大部分清除時拔針，血腫引流清除不滿意的應繼續沖洗引流，時間最長延至術后7 d拔管。

2 結果

本組60例均一次性穿刺成功，穿刺針準確到達血腫預定位置，并成功抽出血凝塊，病情穩定好轉。其中痊愈23例(占 38.33%)，完全恢復日常生活;偏癱 36例(占60%);死亡1例(占1.67%)者為拔管后2周再次出現腦出血、腦疝死亡，此前做增強掃描提示腦動靜脈畸形。本組無術后并發癥。

3 討論

顱內出血在治療上目前采用內科保守治療和外科手術治療兩種方法，對于幕上顱內出血小于30 mL、患者神志清醒的，或腦內血腫分散者，一般采用內科保守治療。外科手術治療常規為骨窗開顱手術，創傷較大，恢復時間長，并發癥多，費用大，且對深部基底節區的出血行常規開顱手術難度大，效果極差［1］。近年來在CT定位下的顱內微創穿刺抽吸治療術顯示出其優越性，應用YL-1型顱內血腫微創穿刺針鉆孔，其外徑只有3 mm，在顱內創傷很小，穿刺手術對腦組織的創傷甚微，遠小于血腫壓迫對腦組織的損傷［2］，操作簡單，易于掌握，療效顯著，患者康復快，降低病死率［3］;作者采用CT簡易定位引導下微創穿刺顱內血腫，穿刺針均能準確到達血腫內預定位置，配合血腫腔內注入尿激酶進行抽吸引流，取得了良好療效。

穿刺時機的選擇上，目前意見仍不統一。作者認為早期穿刺抽吸引流血腫可以最大限度緩解血腫對腦組織的壓迫，降低顱內壓，減輕腦水腫，減少或防止腦疝形成，更有利于受壓神經元的恢復。特別是急性腦出血并有腦疝的患者，應提倡早期CT定位穿刺抽吸引流，對提高患者的生存率及以后的生活質量至關重要。本組38例患者發病時間距手術穿刺在3 h內，血腫以血凝塊為主，不易抽出，在確保穿刺針尖在血塊內將血凝塊粉碎并抽吸，同時注入尿激酶后引流，均取得滿意效果。值得注意的是，手術穿刺前應將血壓控制在正常范圍內，首次抽吸的量不應超過出血量的50%［4］，使用止血藥物防止再出血，復查CT觀察是否有再出血現象，聯合局部低溫法治療有助于改善和促進患者的神經功能恢復［5］。低齡或高齡者不應作為此手術的禁忌。有報道新生兒維生素K缺乏遲發性腦出血經微創手術取得很好的效果［6］。本組患者有一年齡最大的87歲者也取得良好效果。對于有心肺功能障礙及其他臟器疾病者一般不影響微創手術，但對發病后血壓不穩定，血壓過高，眼底有出血和病前有嚴重心、肺、腎等功能衰竭及出凝血時間過長者不宜手術［7］。

CT定位引導下穿刺顱內血腫微創清除術，操作簡單，易于掌握，手術時間短，創傷小，安全有效，患者康復快，患者家屬容易接受，值得推廣應用。

［1］ 張永葆，祝善堯，徐 勁.丘腦出血CT分型的臨床特點及預后分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，11(12):112－113.

［2］ 杜建新，凌 峰.小骨窗開顱和鉆孔引流術治療腦出血的比較研究［J］.中國腦血管病雜志，2004，1(7):292－294.

［3］ 卞 林，陳煒毅，陳光烈，等.微創穿刺治療重癥高血壓腦出血69例臨床分析［J］.中國基層醫藥，2011，18(13):1799－1800.

［4］ 王文獻，周國興，岳恒志，等.CT定位微創抽吸術治療130例腦出血分析［J］.臨床放射學雜志，2001，20(12):960－961.

［5］ 李春信.微創顱內血腫清除術治療高血壓腦出血80例臨床研究［J］.中外健康文摘，2011，8(9):118－119.

［6］ 趙長地，劉紅軍.CT定位微創顱內血腫清除術治療顱內血腫120例臨床分析［J］.中國臨床神經外科雜志，2011，16(7):425－426.

［7］ 彭 斌，陳云清，黃 楚.超早期與早期手術治療高血壓腦出血的療效分析［J］.廣東醫學院學報，2006，24(3):256－257.