腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后再次妊娠子宮破裂2例報告

徐平

(廣西北海市人民醫院產科，北海市 536000)

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(laparoscopic myomectomy，LM)因其創傷小、恢復快、術后疼痛少的優點，倍受患者青睞。盡管理論上LM是微創手術，但對于子宮本身仍是高度侵入性的操作，切開包膜暴露肌瘤、取出肌瘤、縫合修復肌壁三步均有難度，術后再次妊娠子宮破裂的風險高于開腹子宮肌 瘤 剔 除 術 (transabdominalresection ofmyoma，TARM)［1］。現報告2011年我院產科收治的2例LM術后再次妊娠子宮破裂的病例，以探討LM導致術后妊娠子宮破裂的高危因素及防范措施。

1 病歷資料

例1:32歲，孕3產1。2003年剖宮產一子，2008年在外院行LM(患者自述宮底部肌瘤，約5 cm×6 cm，余不詳)。2011年6月18日因“停經24+4周，左上腹腹痛1天，陰道少量流血半小時”擬“孕3產1，孕24+4周先兆流產、急性胃腸炎?”入院。入院查:T 36.4℃，P 64次/min，R 20次/min，BP 101/52 mmHg，腹軟，左側腹輕壓痛。產檢:宮高23 cm，腹圍84 cm，胎心音140次/min，有不規則宮縮，宮口未開，未破膜。入院后查B超:妊娠子宮左側上段肌層回聲中斷，見一囊性暗區向左上腹突出，大小12.5 cm×9.7 cm× 1.1 cm，胎兒下肢深入該暗區內，右上腹少量積液。入院后診斷“子宮破裂”，行剖腹探查術，術中見腹腔內暗紅色積血200 mL，大網膜、腸管與子宮底部、后壁廣泛致密粘連，子宮較孕周稍小，宮底部見破裂口約8 cm×7 cm×5 cm，部分羊水囊(內有胎肢)及胎盤已突出子宮外，破口處肌層菲薄，少許滲血，破口周圍肌層厚、質地硬。從子宮底部破裂口處取出胎兒胎盤，用可吸收線分兩層縫合裂口處子宮肌層。術后患者恢復好，痊愈出院。出院診斷:孕3產2，G24+4周流產，子宮破裂，瘢痕子宮。

例2:29歲，孕2產1。2005年順產一女，2009年11月在我院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術:為子宮后壁肌壁間肌瘤，約7 cm×6 cm×6 cm，行三孔手術操作，取后壁縱切口，剔除肌瘤后發現近宮底部已穿透宮腔，用可吸收線間斷縫合深肌層，間斷縫合漿肌層，縫合針眼滲血處用雙極電凝止血，術后無發熱。2011年8月25日因“停經27+2周，下腹痛1天，加重2小時”擬“孕2產1，孕27+2周子宮破裂”入院，門診B超:子宮右后壁肌層回聲中斷，中斷處范圍為2.0 cm ×1.4 cm，局部呈膜樣向外突出，內見液暗區與羊膜腔羊水相通。入院查:T 36.2℃，P 84次/min，R 20次/min，BP 124/89 mmHg，腹軟，下腹壓痛，產檢:宮底臍上一橫指，胎心音140次/min，無宮縮，宮口未開，未破膜。入院后行剖腹探查術，術中見腹腔內積血200 mL，子宮增大如孕周，子宮后壁上段見3 cm×3.5 cm破裂口，少許滲血，破裂口周圍肌層組織質硬，后壁與大網膜、腸管致密粘連，行剖宮取胎、子宮破裂修補。術后患者恢復好，痊愈出院。出院診斷:孕2產2，G27+2周流產，子宮破裂，瘢痕子宮。

2 討論

隨著婦科腹腔鏡技術的進展及成熟，LM已經成為有生育要求的子宮肌瘤患者的首選治療方法。大量LM術后妊娠結局的研究集中于子宮破裂方面，這一術后并發癥雖然罕見，但一旦發生后果嚴重。

LM術后妊娠子宮破裂的發生率約0.5%～1.5%，遠高于非LM者，也高于TARM。多數學者認為LM術后妊娠子宮破裂的風險與以下因素有關:①術中過度電凝止血可使深部血管阻斷，引起子宮肌層纖維組織增生，子宮肌彈性減弱，并且過度電凝還引起子宮肌層的遲發性壞死，從而影響子宮瘢痕的強度［2，3］。②創面縫合:腹腔鏡縫合很難按層次對合，致使子宮肌層局部出現薄弱點，如張力加大(如妊娠)可引起子宮破裂。③子宮切口的選擇:有學者指出子宮內血管為水平方向分布，子宮的切口不宜縱切，橫行切口出血少，而且便于體內縫合［4］。④肌瘤生長的部位:宮底或后壁正中血供不佳可能導致切口愈合不良［5，6］。

本組兩例子宮破裂患者孕前有LM，1例在宮底部、1例在子宮后壁，均是原肌瘤剔除創面破裂，并且破口處肌層薄、與周圍組織粘連致密，查詢其中1例在我院LM手術時保留圖像發現:剔除肌瘤后近宮底部已穿透至內膜，行三孔手術操作，分深肌層、漿肌層兩層縫合，縫合后因創面出血使用電凝止血，致使子宮創面蒼白。剖腹探查術中發現兩例原肌瘤剔除處均與周圍組織嚴重粘連，推測與縫合時各層次對合不良致漿膜層不光滑，以及電凝引起的組織壞死有關。

在預防LM術后再次妊娠子宮破裂方面，最主要的措施是對子宮肌層的嚴密縫合，縫合不僅能止血，而且子宮創面縫合良好還可減少術后粘連。縫合時根據切口深度分層縫合，對于已穿透子宮內膜者，一定要單獨縫合子宮內膜，術中盡量避免電凝止血。此外，妊娠后加強產科保健，警惕子宮破裂的發生，也是主要的預防措施之一。

［1］ Kelly BA，Bright P，Mackenzie IZ.Does the surgical approach used for myomectomy influence the morbidity in subsequent pregnancy［J］?J Obstet Gynaecol，2008，28(1):77－81.

［2］ Parker WH，Iacampo K，Long T.Uterine rupture after laparoscopic removal of a pedunculated myoma［J］.J Minim Invasive Gynecol，2007，14(3):362－364.

［3］ Fauconnier A，Dubussion JB，Ancel PY，et al.Prognostic factors of reproductive outcomes after myomectomy in infertile patients［J］.Hum Reprod，2000，15(8 pp):1751－1757.

［4］ 夏恩蘭，黃曉武.子宮肌瘤微創手術與術后再妊娠期間子宮破裂［J］.中國圍產醫學雜志，1020，13(5):355－358.

［5］ Grande N，Catalano GF，Ferrari S，et al.Spontaneous uterine rupture at 27 weeks of pregnancy after laparoscopic myomectomy［J］.J Minim Invasive Gynecol，2005，12(4):301.

［6］ Peter SY.Spontaneous antenatal uterine rupture 3 years after laparoscopic myomectomy［J］.Gynecol Surg，2005，2(4):305－306.